Upprepade fallolyckor inom samma verksamhetsområde, SU 2016-04852

2017-01-20

Under 2014 – 2016 har inom ett verksamhetsområde (VO) vid 26 tillfällen elva patienter fallit och ådragit sig frakturer.

Händelseanalyser har färdigställts löpande men på grund av byten av såväl verksamhetschef som andra befattningshavare är först nu en sammanfattande bedömning och sammanställning gjord.

Det genomgående i de här rapporterade händelserna är att verksamheten har rutiner för fallriskbedömning, vårdplaner och uppföljning/dokumentation av desamma. Av olika skäl har dessa rutiner, helt eller delvis, hos dessa patienter inte följts vilket bidragit till att patienterna fallit och ådragit sig frakturer.

Under 2016 har flera åtgärder vidtagits för att förebygga fallskador. Frågan har diskuterats i ledningsgruppen och på APT; rutindokumenten har reviderats och förtydligats; fallrisk ingår i internutbildningen för sjuksköterskor och undersköterskor; verksamheten har tagit fram en film kring ämnet och ett informations-/utbildningsmaterial för patienter och närstående, "Safety on ward", har tagits fram och finns vid varje sängplats.

Verksamhetsomårdet arbetar med konceptet "Patientsäkerhet i Realtid" (PiR) där fallrisk tagits upp som ett viktigt fokusområde.

Under 2014 rapporterades tio stycken fallolyckor med fraktur, 2015 elva stycken och 2016 fem stycken; denna trend är troligen bland annat resultat av insatta åtgärder och kommer att fortsatt följas.

Diarienummer: SU 2016-04852

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2017-05-09

Ärendet avslutas.

Länk till beslut     

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m