Två barn fick samma tillfälliga personnummer vid blodtransfusion

Ett nyfött barn får vid blodtransfusion ett tillfälligt personnummer. Tidigare har ett annat barn fått samma tillfälliga personnummer. Misstaget har anmälts enligt Lex Maria av chefläkare.

En nyfödd baby förs till ett annat sjukhus för blodtransfusion. Detta inför en operation på barnsjukhuset. Barnet får ett tillfälligt personnummer i väntan på det riktiga.

Vid blodgruppering inför operation upptäcker personalen att blodgruppen (ARhDpos) inte stämmer med tidigare gruppering (ARhDneg). Blodgrupperingen har tidigare utförts på ett annat barn med samma tillfälliga personnummer. Mödrarna till barnen har också samma efternamn.

Efter att misstaget upptäckts görs en ny blodgruppering som konfirmerar det aktuella barnets blodgrupp (ARhDpos). Barnet som skulle få blod (ARhDpos) fick under utredningen istället blod med blodgrupp 0- med MG-test. Inga kliniska konsekvenser har uppstått.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Utbildning av berörd personal i rutinen att skapa reservnummer i det patientadministrativa systemet.
  • Förbättring av det patientadministrativa systemet genom säkrare sätt att skapa reservnummer.
  • Utbildning av barnsmoskor och sjuksköterskor i provtagningsrutin för blodgruppering och och BAS-test.
  • Skapat samma provtagningsrutiner för blodgrupepring av nyfödda barn på förlossningsenheterna.
  • Infört rutiner för att skapa ett slutgiltigt personnummer direkt vid födelesanmälan.
  • Skapat rutiner för vilken information om patienten som ska överföras vid vårdens övergångar.

Socialstyrelsens beslut 2011-09-27

Vårdgivaren ska redovisa följande till Socialstyrelsen:

  • genomförda åtgärder med syfte att förhindra en upprepning av liknande händelser
  • tidsplan för eventuella planerade åtgärder
  • uppföljning och resultat av genomförda åtgärder.

Redovisningen emotses senast 2012-01-31.

Socialstyrelsens beslut som pdf >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m