Suboptimal märkning leder till utebliven läkemedelstillförsel, SU 535-343/15

En transplanterad patient skall dagligen ha bl.a. ett immunhämmande läkemedel vilket ges blandat i en infusion. Hållbarheten för denna infusion är två dygn och dessa infusioner levereras tre dagar i veckan; måndag, onsdag och fredag,  färdigblandade från apoteket till vårdavdelningen. I fredagsleveransen ingår färdigblandade lösningar för fredag och lördag samt en infusion till vilken avdelningens sjuksköterska, av hållbarhetsskäl, ska tillsätta läkemedlet inför söndagens behandling. I det aktuella fallet upptäckte sköterskan som skulle blanda till söndagens infusion att den påse som fanns kvar innehöll det aktuella läkemedlet, dvs. en infusion utan tillsatt läkemedel, hade getts tidigare under helgen. Patienten hade varit utan det aktuella läkemedlet i ett dygn vilket ökat risken för avstötningsreaktion; någon sådan har dock inte inträffat.

Diarienr SU 535-343/15

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-10-06

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m