Patient med ökad fallrisk ramlade i korridor och fick höftfraktur, SU 2016-02354

2016-06-21

Patient med flera olika sjukdomar, bland annat kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Vårdas på geriatrisk avdelning på grund av smärtor i bröstkorgen, sannorlikt härledda till en färsk kotkompression. Det framkomer att patienten vid flera tillfällen fallit i hemmet, senast 2-3 veckor innan inläggning på sjukhuset.En natt går patienten ut i korridoren utan sin rullatur. Ramlar där och hittas av sjuksköterska. I fallet ådrar sig patienten en höftfraktur vilket kräver operation. Det medicinska tillståndet försämras och patienten återhämtar sig inte utan avlider i bilden av en multiorgansvikt. Verksamheten arbetar enligt SKL:s åtgärdspaket för att minska risken för fall. Enligt denna ska fallriskbedömning göras inom 24 timmar efter ankomst till avdelning. Vid en ökad fallrisk ska adekvata åtgärder insättas. Det fanns en riskbedömning gjord, men inga åtgärder var insatta, vilket innebär avvikelse från de rutiner verksamheten arbetar efter.    

Diarienr: SU 2016-02354

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2017-05-31

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m