Patient med allvarlig ryggmärgsskada erhöll trycksår under vårdtiden, SU 2016-00543

Patient som erhåller en allvarlig ryggmärgsskada ordineras ryggläge inför operation som görs dagen efter. Samma kväll noteras en rodnad i ryggslutet. Denna rodnad förblir i stort sett oförändrad i karaktären under vårdtiden på intensivvården. Vid överflyttning till vanlig vårdavdelning rapporteras märket som en rodnad relaterat till nytillkommen diarré. Detta medförde att man på vårdavdelningen initialt inte var uppmärksam på tryckmärket och patienten fick inte anti-decubitusmadrass. Första tiden på vårdavdelningen hade patienten svårt med andningen, besvär med slangarna till ventilator som skavde samt ville inte ligga på sidan på grund av smärta. Sammantaget ledde detta till att patienten inte blir vänd så som är brukligt. Femte dagen uppmärksammades tryckmärket som då utvecklats till ett trycksår och adekvata sårvårdsåtgärder vidtogs. Det tar dock ytterligare en tid innan sårutvecklingsprocessen kan vändas.

Diarienr SU 2016-00543

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-03-10

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m