Patient fick fel dos av läkemedlet Methotrexate

Patienten läggs in på grund av tilltagande andnöd och andra sjukdomar, bland annat en som kräver Methotrexatebehandling. Under vårdtiden uppdagas feldosering av Methotrexate. Patienten har inte haft kvarvarande påverkan av den felaktiga medicineringen.

Patienten läggs in på grund av tilltagande andnöd och med andra sjukdomar, bland annat en som kräver Methotrexatebehandling. Läkemedelslistan hämtades från senaste vårdtillfället. Patienten klagade under vårdtiden över smärta i olika delar på kroppen och smärtan behandlades. Patienten behandlades också för feber och halsont samt svampinfektion. Under vårdtiden uppdagas feldosering av Methotrexate. Istället för 7,5 mg + 10 mg per vecka har patienten fått 7,5 mg per dag i tio dagar. Patienten har inte haft någon kvarvarande påverkan av den felaktiga medicineringen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Genomgång av det inträffade på möte och arbetsplatsträff.
  • Förutom de ordinarie utbildningarna arrangerar verksamheten regelbundet återkommande egna utbildningstillfällen i datorjournalens läkemedelsmodul.
  • Information till personal om befintlig rutin angående ordination och dosering av läkemedel före den dagliga "pilningen".
  • "Lathund" för schemaordinationer i läkemedelsmodulen är framtagen och publicerad på intranätet.

Socialstyrelsens beslut 2012-07-30

Socialstyrelsen ser allvarligt på händelsen som innebar en patientsäkerhetsrisk. De åtgärder som framkommer i verksamhetens utredning bedöms vara relevanta för att minska risken för att liknande händelser inträffar.

Socialstyrelsen emotser redovisning av resultatet av genomförda åtgärder senast 19 september 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-07-30 >>>

Socialstyrelsens beslut 2012-10-11

Socialstyrelsens bedömning: Åtgärder har redovisats för att förhindra att liknande händelser uppstår igen. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-11 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m