På grund av olika ordinationssystem får patient för hög dos salt i infusion, SU 2016-02203

2016-06-28

En patient överföres från akutmottagningen till operationsavdelningen och vidare till en vårdavdelning. På akutmottagningen ordineras, i den elektroniska läkemedelsmodulen, vätskeinfusion med elektrolyt(salt-)tillsats. Då patienten kommer till vårdavdelningen (avd A)  tjänstgör  där, för första gången,  en sjuksköterska som vanligtvis arbetar på en avdelning B. På avd B ordineras infusioner i läkemedelsmodulen medan man på avd A ordinerar dem på papper; detta kände sjuksköterskan inte till. I pappersordinationen ordineras tillsatser av olika salter på ett sådant sätt att det inte framgår hur den tänkta blandningen ska göras (t.ex. Glucos 10% 120 Na/20 K). Sköterskan iordningsställer nästa infusion enligt den ursprungliga elektroniska ordinationen men upptäcker lite senare att det finns en mera aktuell ordination i pappersform. Sköterskan tillför, enligt ”pappersordinationen” så som sköterskan  tolkar den, ytterligare salt (natrium) i infusionen. En kort stund senare upptäcker sköterskan att det troligen blivit för mycket salt tillsatt, jourhavande läkare kontaktas och man konstaterar att patienten under en dryg halvtimme fått fyra gånger mera salt tillfört än vad som var ordinerat. Infusionen avbryts, patienten mår väl och fortsatta kontroller visar normala salthalter i blodet. Patienten får inga men av händelsen.

Diarienr SU 2016-02203

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-10-12

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m