Otydlig kommunikation gav brister i läkemedelsbehandling, SU 2017-05301

2018-01-08

En multipelt sjuk patient står sedan flera år på profylaktisk behandling med blodförtunnande läkemedel. Ansvarig läkare finns på aktuell vårdcentral (VC).

Vid en rutinmässig kontroll av behandlingseffekt (PK) dag 1, finner man på sjukhuset (SU) ett alldeles för högt värde. Patienten kontaktas, vederbörande mår bra och uppmanas att de närmaste dagarna inte ta det aktuella läkemedlet. Dag 3 kontaktas patienten, som inte tagit läkemedlet, och dag 5 ska patienten lämna nytt blodprov på VC, detta sker dock inte. Dag 6 tas ny kontakt mellan SU och VC och SU får besked att patienten ska börja med ny typ av blodförtunnande läkemedel. VC vill dock först kontakta närstående och bokar telefontid med dem, denna tid ligger dock två veckor fram i tiden vilket inte förmedlas till SU. Ingen information finns heller om eventuell annan profylaktisk behandling fram till bytet.

Dag 14 drabbas patienten av stroke. Patienten har då normalt PK och röntgenologiska fynd som kan vara förenliga med blödning. Patienten har också tecken till pågående hjärtinfarkt och avlider efter två dygn. Brister i medicineringen med antikoagulantia samt i kommunikationsöverföringen mellan öppen och sluten vård kan ha bidragit till den olyckliga utvecklingen.

Diarienummer: SU 2017-05301

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2018-04-04

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m