Oavsiktlig tillförsel av andningsdeprimerande läkemedel, SU 2017-05731 - Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Oavsiktlig tillförsel av andningsdeprimerande läkemedel, SU 2017-05731

2017-12-29

En patient får ryggbedövning och sövs enligt klinikens rutiner för en bukoperation. I anslutning till att operationen startade gavs, också enligt rutin, en dos muskelavslappnande läkemedel via en perifer venkateter. Operation och narkos genomfördes och avslutades utan problem och patienten fördes till uppvakningsenheten.
I samband med att man där kopplade ett nytt dropp upphörde patienten att andas vilket omedelbart uppmärksammades. Patienten sövdes på nytt, fick andningshjälp, kopplades till respirator och överfördes till intensivvårdsavdelningen.
Efter ytterligare en timme kunde patienten väckas och respiratorvården avvecklas. Patienten fick inga kvarstående men. Rapport från medarbetare och journaldokumentation talar för att det skett en oavsiktlig administration av muskelavslappnande läkemedel på grund av "rest" av detsamma i den injektionsport som var kopplad till den trevägskran där det nya droppet kopplades.

Diarienr SU 2017-05731

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2018-02-28

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m