Missat provsvar ledde till livshotande tillstånd, SU 535-239/15

En patient med en komplicerad sjukdom vårdas på sjukhuset men går frekvent på permission i hemmet. Behandlingen på sjukhuset innebär bl.a.  tillförsel av läkemedel som påverkar kroppens saltbalans. I samband varje sådan läkemedelstillförsel tas blodprover för att kontrollera salthalten i blodet. Efter en sådan behandling och provtagning går patienten hem på permission. Ett par timmar senare ringer man från laboratoriet till vårdavdelnigen och informerar att patientens natriumvärde, ett salt i blodet, är ”lite lågt” (119) vilket är långt under nedre normalgränsen (136). Ett så lågt natriumvärde kan vara livshotande. Sjuksköterskan som tar emot samtalet informerar inte ansvarig läkare om det låga värdet. Senare samma kväll kontaktar närstående avdelningen då patienten är svårväckt och har oregelbunden andning och man uppmanas att komma in till sjukhuset. Patienten läggs på intensivvårdsavdelningen och den låga salthalten korrigeras under de närmaste dygnen. Patienten fick inga men av det inträffade.     

Diarienr SU 535-239/15

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-08-17

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m