Miss i uppkoppling ger ofullständig dialys, SU 2017-01556

2017-05-09

I samband med svår infektion drabbades en patient av akut njursvikt och dialysbehandling via bukhålan inleddes. Då sådan behandling startas skall en elektrolyt (salt-)- och en sockerlösning kopplas samman vilket sker genom att öppna, "knicka", en förberedd koppling i dialyspåsen. Vid en start missade man att göra denna koppling och trots upprepade larm från dialysmaskinen upptäcktes felet först nästa dag. Konsekvensen blev att dialysen blev ofullständig och man kunde inte avlägsna den vätska eller de salter som man planerat från patienten. Patienten försämrades och krävde intensivvård men har inga kvarstående men.

Diarienr SU 2017-01556

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2017-09-04

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m