Läkemedel i rätt dos men felaktigt tillfört, SU 535-35/15

Hos ett barn med infektion byter man antibiotikum, från antibiotikum 1 (ab 1) till antibiotikum 2 (ab 2). Läkaren som utför ordinationsförändringen i läkemedelsmodulen har aldrig tidigare ordinerat ab 2 och får hjälp av mera erfaren kollega. Man noterar inte att aktuellt spädningsschema för ab 2 saknas i modulen. Sköterskan som ska blanda ab 2 noterar den ändrade antibiotikaterapin. Sköterskan har tidigare gett patienten ab 1 och ger nu ab 2 i samma styrka som tidigare ab 1 istället för i den spädda form som skulle ha givits.

Barnet får rätt dos av läkemedlet men i för hög koncentration och som engångsinjektion istället för som infusion under 60 min. Barnet blir allmänpåverkat och kräver akut behandling men återhämtar sig snabbt och får inga bestående men.     

Diarienr SU 535-35/15

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-04-01

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m