Hjärnblödning efter fall på vårdavdelning bidrog till patients död, SU 2017-01201

2017-03-23

Efter upprepade svimningstillbud i hemmet inkommer en patient med ambulans. Patienten läggs in för observation och övervakning. Fallriskbedömning görs och visar att patienten har kognitiva svårigheter samt uttalad ortostatism. Någon skriftlig vårdplan för att förhindra fall görs inte.
Den femte natten på avdelningen tar sig patienten ur sängen, trillar och ådrar sig ansikts- och käkfrakturer samt en subarachnoidalblödning; som bifynd noteras ett äldre subduralhematom. Neurokirurgisk bedömning är konservativ behandling av båda blödningarna. Patienten försämras respiratoriskt och vårdas några dygn på IVA.

Vården övergår till att bli palliativ och patienten flyttas, medvetandesänkt och med påverkad andning till vårdavdelning. Patienten avlider senare till följd av subarachnoidalblödningen.   

Diarienummer: SU 2017-01201

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2017-08-24

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m