Foster dog i samband med förlossning (SU 535-200/13)

En kvinna, som är gravid för första gången och har haft normala kontroller, söker vård på förlossningen en gång i slutet av graviditeten på grund av minskade fosterrörelser. Fosterljudsregistrering är då utan anmärkning.

Hon kommer in till förlossningen cirka två veckor efter beräknad tid. Ett par dygn före sin inkomst hade patienten haft en kraftig allergisk reaktion. Vid inkomsten noteras att patienten inte känt fosterrörelser under dagen men fosterljud avlyssnades av barnmorskan. Man avslutar registrering med CTG-apparat av fosterljuden på eftermiddagen och man noterar i journaltexten att kurvan till viss del var svårtolkad. En halvtimme senare noterar ny barnmorska samma frekvens som tidigare på fosterljuden och man planerade ny CTG-registrering. När den kopplas ger den yttre registreringen dålig kontakt och man kopplar ny dosa som också ger dålig kontakt.

Man gör sedan en bedömning av livmoderhalsen, och när man gör hål på fosterhinnan är fostervattnet färgat av  avföring. Sedan man fäst en elektrod på barnets skalp stärks misstanken att det var mammans puls som man hade registrerat och förlossningsläkare tillkallas. Förlossningsläkaren kan med ultraljud verifiera att barnet inte har någon hjärtaktivitet.

I efterhand noterades att den svårtolkade kurvan visade ett mönster där sjuklighet  inte kunde uteslutas. Om man hade agerat utifrån detta från början hade handläggningen sannolikt blivit annorlunda, genom att förlossningsläkare tillkallats tidigare och CTG -kurvan hade registrerats fortlöpande.

 

Åtgärdsbeslut från Inspektionen för vård och
omsorg 2014-07-16

 Länk till åtgärdsbeslut

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2014-11-26

Länk till beslut

 

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m