Förväxling av ordinationer upptäcks i tid, SU 2017-04222

2018-01-09

En patient är ordinerad lugnande läkemedel för tillförsel såväl via mag-tarmkanalen som intravenöst (direkt i blodet). Båda beredningsformerna har samma koncentration men doserna för de två olika tillförselsätten är olika, den för tillförsel via mag-tarmkanalen är flera gånger högre än den intravenösa. Sjuksköterskan förbereder en dos för intravenös tillförsel men förväxlar dosen med den för tillförsel via mag-tarmkanalen och drar upp den större volymen av läkemedlet. Efter en kort tids injektion upptäcker sjuksköterskan sitt misstag och avbryter injektionen; patienten har då fått något mindre mängd läkemedel än den dos som var ordinerad för intravenös tillförsel.

Diarienr SU 2017-04222

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2018-02-12

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m