Flera mindre händelser kan ha bidragit till tragiskt förlossningsutfall, SU 2016-02163

2016-06-08

Efter normal graviditet inkom en kvinna med spontant värkarbete i fullgången tid till förlossningen. En timme senare skedde spontan vattenavgång med klart fostervatten och ytterligare en timme senare kopplades värkstimulerande dropp. Under förlossningen hade man en stundtals svårtolkad CTG-kurva. En timme efter att man kopplat droppet noterades missfärgat fostervatten samt att fostrets huvud stod strax ovan bäckenbotten. Man förberedde för instrumentell avslutning av förlossningen men avvaktade naturalförloppet. Under den sista timmen hade man täta värkar, 5-6 / 10 min, och den sista halvtimmen tilltagande CTG-förändringar med tydlig patologi och även s.k. STAN-event, tecken till hjärtpåverkan hos fostret. Barnet föddes asfyktiskt med Apgar 1-4-4  och med grav acidos (surhetsgrad i blod och vävnader).

Barnet omhändertogs omedelbart av neonatalläkare och vårdades i två månader innan det beklagligtvis avled. Pågående händelseanalys visar flera delhändelser som kan ha bidragit till det olyckliga utfallet.      

Diarienr: SU 2016-02163

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-09-07

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m