Fick obestrålat blod under stamcellstransplantation

Under stamcellstransplantation skulle patienten få transfusion med bestrålat blod. I bloddatasystemet och på rekvisitionen saknades uppgift om stamcellstransplantation och att patienten skulle ha bestrålat blod. Blodcentralen expedierade obestrålat blod.

En patient med anemi genomgick stamcellstransplantation. På grund av sjunkande blodvärde gavs en blodtransfusion. Normalt föregås en blodtransfusion av att man sänder ett fax med upplysning om att patienten ska genomgå stamcellstransplantation, och därför kommer att behöva bestrålat blod, och denna uppgift förs in i bloddatasystemet. På så sätt säkras på blodcentralen att bestrålat blod lämnas ut.

I bloddatasystemet fanns ingen uppgift om att patienten skulle ha bestrålat blod och det är oklart vad som hänt med faxet. Även på rekvisitionen saknades uppgift om stamcellstransplantation och begäran om bestrålat blod. Blodcentralen expedierade därför obestrålat blod, vilket inte heller uppmärksammades av
sjuksköterskan på avdelningen, utan detta blod gavs till patienten.

Vid ny begäran om blodtransfusion angavs på rekvisitionen att patienten var stamcellstransplanterad.
Uppgiften noterades senare i datasystemet och patienten erhöll bestrålat blod.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ombearbetning av befintligt ordinationsdokument med krav på återrapportering från Transfusionsmedicin om vidtagen åtgärd.
  • Ny mall för hur en rekvisition för blodbeställning ska se ut.
  • Information och diskussion  på arbetsplatsträffar om faxrutiner, samarbete och kommunikation, rutiner vid kontroll av blodtransfusioner samt rutiner för återrapportering av blodprodukter.

Socialstyrelsens beslut 2012-12-19

Socialstyrelsens bedömning: De vidtagna åtgärderna är adekvata för att minska risken för att liknande händelser inträffar igen.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-19 >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m