Fick antikroppsmedel som var avsett för annan patient

En patient med tjocktarmscancer skulle behandlas med antikropp. Antikroppsbehandlingen levererades inte på förväntad tid från apoteket. Det medförde att när leveransen kom, gavs patienten det antikroppsmedel som egentligen var avsett för en annan patient.

En äldre patient hade spridd tjocktarmscancer sedan flera år tillbaka. Patienten hade tidigare haft blodproppar och stod på blodförtunnande behandling. Sedan flera år hade patienten fått poliklinisk cellgiftsbehandling.

I början hade behandlingen varit framgångsrik, men sjukdomen hade avancerat sedan ett drygt halvår. Man började då med tilläggsbehandling med antikropp, men då man vid kontroll funnit en ökning av sjukdomen valde man att lägga till ytterligare ett cellgift. Den nya kombinationen gavs på samma dag och inleddes med antikroppsbehandlingen som gavs intravenöst.

Antikroppsbehandlingen levererades inte på förväntad tid från apoteket. Det medförde att när leveransen kom, gavs patienten det antikroppsmedel som egentligen var avsett för en annan patient. Identitetskontroll och andra gängse rutiner hade brustit.

Patienten fick sedan resterande cellgiftsbehandling och informerades om misstaget. Några oväntade biverkningar noterades ej. Patienten försämrades i sitt allmäntillstånd ett par månader senare. Inga uppenbara negativa konsekvenser har kunnat noteras för patienten, och sjukdomsförloppet har rimligen inte påverkats.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Vi har anställt en sektionsledare som ska leda och fördela det dagliga arbetet för en  jämnare arbetsbelastning.
  • Tagit fram övergripande rutin för bokning och fördelning av patienter.
  • Vi har repeterat  riktlinjer för cellgiftshantering på arbetsplatsträffar.
  • Vi planerar systematisk riskbedömning gällande cellgifter.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-23

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som föreslås är adekvata i syfte att förhindra och begränsa att liknande händelser inträffar. 

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut  >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m