Felinsatt sond ledde till andningsproblem och patienten avled

Efter att ha matats via en sond försämras patienten. Det upptäcks att sonden satts in fel och hamnat i höger lunga. Patienten får andningsinsuffiens med lungödem och avlider. 

 Patient med svårigheter att äta beroende på tumör får en nutritionssond (slang in i magsäcken för näringstillförsel). Sondens läge kontrolleras genom att spruta in luft, varvid man hörde ett svagt kurrljud. I sonden ges sondvälling, vatten och läkemedel.

Senare på dagen blir patienten kraftigt försämrad och MIG, (Mobil intensivvårdsgrupp) tillkallas. Patienten överflyttas till medicinsk akutvårdsavdelning där röntgen av lungorna visar att sonden ligger i höger lunga. Patienten avlider två dagar senare och obduktionsprotokollet anger andningsinsufficiens (otillräcklig andning)  med lungödem som dödsorsak

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Riktad introduktion för nya avdelningsläkare.
  • Riktad bredvidgång för avdelningsläkare vad gäller sondsättning och komplikationer i samband med det.
  • Skriftlig rutin för sondsättning.
  • Checklista och bredvidgång individanpassas för nyanställd sjuksköterska
  • Checklista för nyanställd undersköterska anpassas efter erfarenhet.
  • Genomgång av skriftliga rutiner vid förnyelse av delegation.
  • Skriftliga rutiner för administrering av läkemedel samtidigt med pågående sondmatning.
  • Bättre kommunikation mellan personalgrupper och mellan kollegor.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-18

Socialstyrelsens bedömning: Verksamheten har i detta fall inte uppfyllt kraven på en god och säker vård. Socialstyrelsen finner i sin granskning att verksamhetens interna analys innehåller ett antal förslag på åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas. Socialstyrelsen bedömer att dessa åtgärdsförslag är relevanta.
    Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>
_____________________________________________________________________

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m