Efter lång tid av missbruk tog patient sitt liv

Efter flera år av missbruk med olika droger tackade patienten nej till abstinensbehandling. Patienten rapporterades i år ha tagit sitt liv.

Patient, som växt upp under otrygga förhållanden, narkotikadebuterade i tonåren. Missbrukade amfetamin, blev avgiftad. Därefter var patienten under lång period drogfri. Återföll i missbruk med amfetamin, opiater och tabletter. Blev ej vårdad på sjukhus efter överdosering. Blev i slutet av föregående år uppsatt för abstinensbehandling men tackade nej. I början av nuvarande år rapporteras att patienten har tagit sitt liv.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

För att förtydliga avdelningsrutiner angående plats på väntelistan ska:

  • brev skickas till patienten när beslut fattats att han/hon har satts upp på väntelista för planerad inläggning och att information om villkoren för att stå kvar bifogas
  • åtgärden föras in i journalsystemet Melior.

Socialstyrelsens beslut

Socialstyrelsens bedömning: Anmälan bedöms innehålla en tillräcklig internutredning enligt anmälningsskyldigheten för lex Maria.

Vid bedömning och prioritering av patient inför abstinensbehandling bör en psykiatrisk och somatisk undersökning genomföras. Enligt Socialstyrelsens tillsynsrapport från 2011, ska somatiska problem bättre uppmärksammas för patienter med psykiatrisk problematik. Socialstyrelsen saknar i patientens journal dokumentation avseende de psykiatriska problem som omnämns i händelseanalysen samt undersökning av patientens somatiska status. Rättsmedicinska obduktionen av patienten visar kroppsliga sjukliga förändringar.

Enligt Substitutionsmottagningens program tillhör dessa undersökningar steg två inför substitutionsbehandling, men saknas dessa uppgifter borde bedömningen och prioriteringen försvåras inför abstinensbehandling.

Socialstyrelsen saknar även dokumentation av på vilket sätt samverkan mellan olika aktörer förelåg då det fanns insatser från Kommunens socialtjänst och Kriminalvårdens frivård och hur ansvarsfördelningen såg ut.

Substitutionsmottagningen har tydliga regler och rutiner för hur läkemedel för substitutionsbehandling ska hanteras. Socialstyrelsen vill poängtera vikten av egen kontroll så att inte läckage riskeras.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m