Efter läkemedelsförväxling fick hjärtsviktspatient strokesymtom

Läkemedel förväxlades för en patient med svår hjärtsvikt. Patienten fick gå hem på permission, men återkom nästa dag med lätta strokesymtom, som avklingade efter hand.

Patient med svår hjärtsvikt behandlades med hjärtpump. Patienten ordinerades läkemedlet Antithrombin III. Förväxling av läkemedlet skedde och istället gavs läkemedlet Ocplex, vilket har motsatt effekt (ökar risken för blodpropp). Händelseförloppet omedelbart efteråt var okomplicerat och patienten fick gå hem på permission. Patienten återkom nästa dag med lindriga symtom på stroke, som klingade av efter hand. Orsakssambandet mellan förväxling av läkemedel och insjuknande i stroke är inte entydigt men kan heller inte uteslutas.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Verksamheten har inlett repetitionsutbilding avseende rutin för beredning av läkemedel. Därutöver har en ny rutin införts som innebär att om en sjuksköterska ska ge ett för henne/honom nytt läkemedel, så måste sjuksköterskan dubbelkontrollera iordningställandet med kollega innan läkemedlet ges. Händelseanalysen och handlingsplanen har presenterats på arbetsplatsträffar och skickats ut till all personal på enheten.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-23

Socialstyrelsens bedömning: Sjuksköterskan som givit fel läkemedel har allvarligt brustit i att uppfylla sina skyldigheter att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. En förmildrande omständighet är att sjuksköterskan utöver ordinarie tjänstgöring arbetat ett extra nattpass, vilket kan ha lett till bristande koncentration och ökad stresskänslighet.
    Vårdgivarens åtgärder är adekvata för en förbättrad patientsäkerhet i verksamheten.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m