Efter fördröjt remissförfarande hade patientens cellförändringar övergått i cancer

En överviktig patient hade cellförändringar i tjocktarmen. Man föreslog viktminskningskirurgi och därpå avlägsnande av tjocktarmen. Efter fördröjt remissförfarande hade cellförändringarna övergått i cancer. Patienten opererades, efterförloppet normalt.

Patienten hade ulcerös kolit och så småningom skleroserande kolangit (gallgångssjukdom) samt Multipel Skleros (MS) och sjuklig fetma. Koloskopi (kameraundersökning av tjocktarmen) 2010 visade på cellförändringar på tre ställen, och beslut togs om att operera bort tjocktarmen.
    Patienten hade då ett BMI (kroppsmasseindex) över 60, vilket innebar en ökad operationsrisk. Därför föreslog man ett tvåstegsförfarande, först viktminskningskirurgi med titthålsteknik och förväntad snabb viktnedgång, och därefter avlägsnande av tjocktarmen med sedvanlig kirurgisk teknik. Patienten erhöll information om detta vid första besöket och avbokade därpå följande besök hos samma läkare.
    Patienten återkom till annan läkare och accepterade så småningom operation med gastric bypass, som innebär att magsäcken kopplas bort. Remiss blev ej skickad till viktminskningsenheten som bedömer indikationer för gastric bypass. Ny remiss ansågs ofullständig varför komplettering krävdes.
    Förfarandet medförde uppenbar fördröjning. Ny koloskopi för ett halvår sedan visade att cellförändringarna övergått i cancer. Patienten genomgick planerad kirurgi i början av hösten 2011. Förloppet efter operationen har så här långt varit normalt.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Säkerställa att etablerade rutiner för registrering av skickad remiss till annan verksamhet verkligen följs.
  • Införa e-remissmodulen.
  • Ansvarig läkare ska göra anteckning direkt efter mottagningsbesöket.
  • Patient- och läkarkontinuitet bör prioriteras av kirurgmottagningens personal.
  • Fortsatt utveckling av systemet för produktionsplanering i syfte att utjämna belastning över året.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-23

Socialstyrelsens bedömning: Verksamheten har brustit i remissprocessen.

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen redogöra för

  • vilka åtgärder som är vidtagna
  • hur åtgärderna är implementerade i verksamheten samt
  • uppföljning och resultat av genomförda åtgärder.

Socialstyrelsen tillhanda senast 1 oktober 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-08-23 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2012-10-23

Vårdgivaren har redovisat

  • Ny rutin avseende kontroll av diktat.
  • Modul för elektronisk remisshantering är införd.
  • Ett system för produktionsplanering är sedan årsskiftet i bruk rutinmässigt.

Socialstyrelsens bedömning: Åtgärder har redovisats för att förhindra att liknande händelser inträffar. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-10-23 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m