EKG-verifierad hjärtinfarkt missades

En patient söker akut med remiss från vårdcentral på grund av buksmärtor och trötthet. EKG visar hjärtinfarkt.EKG lagras sedan en tid tillbaka i digital journal där det inte går att signera/verifiera.

Sjuksköterska observerar inte förändringarna på EKG och uppmärksammar därmed inte läkaren på dessa. EKG skrivs ut och scannas in i patientjournalen utan läkarsignatur/verifikation. Ett lågt natriumvärde kan förklara patientens symptom. Patienten har nyligen fastat och druckit mycket vatten.

Patienten överförs till medicinakut och läggs in på medicinsk vårdavdelning. Där tas påföljande dag nytt EKG som visar hjärtinfarkt. Detta EKG skrivs inte ut och ingen reagerar på resultatet. Natriumvärdet stabiliseras, patienten förbättras och skrivs hem två dagar senare. Tio dagar senare inkommer patienten med lungödem orsakat av den missade hjärtinfarkten under vårdtillfället.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2014-01-15

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2014-01-15

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m