Dödsfall i samband med sövning av patient med Hunters sjukdom, SU 2016-01500

2016-06-27

Patient med allvarlig och ovanlig inlagringssjukdom, så kallad mucopolysaccharidos (även kallad Hunters sjukdom), som ska opereras med borttagande av metallstag i ryggen på grund av smärtor. Patienter med denna sjukdom har ökad risk för anestesiologiska komplikationer. Patienten blir struken från operationsprogrammet en gång på grund av hög belastning på operationsavdelningen, och vid andra tillfället blir operationen av, men sent på eftermiddagen. Man planerar sövningen noggrant och specifik kunskap finns på plats för anestesi och luftväg, varför sövningen påbörjas. Det visar sig vara mycket svårt både att ventilera patienten, och omöjligt att intubera, trots flera försök. Man gör då en trakeotomi som också är svår att göra. Patienten får syrebrist och går över i hjärtstillestånd och hjärt- och lungräddning påbörjas. Patienten går tyvärr inte återuppliva och efter långvarigt försök avbryts återupplivning.  

Diarienr SU 2016-01500

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2016-08-23

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m