Dödsfall efter komplicerad hjärtoperation, SU 535-61/15

En patient med ett mycket komplicerat och ovanligt hjärtfel genomgår utredning inför ev. operation. Utredningsresultaten diskuteras vid  en multidisciplinär konferens där samtliga berörda specialiteter inte har möjlighet att närvara.

Man beslutar att operera patienten. Under operationen finner man att anatomin avviker från den förväntade och man får, under pågående operation, ändra till en annan kirurgisk korrektion än den planerade. Det postoperativa förloppet är initialt glatt men efter några dagar måste patienten ånyo ha respiratorstöd. Man beslutar att låta tiden verka för att ge hjärtat en chans att adaptera sig till den nya situationen. Vid ytterligare ett tillfälle kan patienten klara sig utan respirator men måste igen få respiratorstöd.Fyra veckor efter den primära operationen görs en invasiv utredning som visar att hjärtat inte adapterat sig som önskat och reoperation genomförs nästa dag. Även efter denna operation kvarstår cirkulationsproblem med andningspåverkan, därtill får patienten under vårdtiden upprepade sepsisepisoder (”blodförgiftning”). Efter ytterligare tre veckor görs ny invasiv utredning som leder till ytterligare korrigerande kirurgisk åtgärd. Därefter kan respiratorvården avvecklas och patienten vaknar men är motoriskt orolig och har ett spastiskt rörelsemönster. EEG visar ingen epileptisk aktivitet men CT hjärna visar tecken på ev. genomgången partiell  ischemi (syrebrist). Då patienten blir alltmera orolig och neurologiskt påverkad med ett ökande andningsarbete beslutas att ånyo starta respiratorvård. I samband med sövning inför detta får patienten ett cirkulationsstillestånd som häves med HLR-behandling. Efter detta cirkulationsstillestånd blir patienten påtagligt allmänpåverkad med tecken på generellt nedsatt cirkulation och syrsättning. Fyra dagar efter stilleståndet görs neurologkonsult och ny CT hjärna. Den senare visar tecken på generell hjärnsvullnad och den kliniska bedömningen visar RLS 8  (inga som helst reaktioner) och inga neurologiska reflexer. Upprepade neurologiska undersökningar utförs och tre dagar senare kan konstateras att patienten uppfyller samtliga kliniska kriterier för hjärndöd varför vården avslutas och patienten dödförklaras.

Diarienr: SU 535-61/15

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2015-12-11

Ärendet avslutas

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m