Cellgiftsbehandlingar i onödan

Patienten påbörjar cellgiftsbehandling, då man vid undersökning funnit stark misstanke om tumörer i levern. Vid senare undersökning finner man att förändringarna i levern utgörs av kärlmissbildningar. Patienten har fått 19 cellgiftsbehandlingar i onödan.

En tidigare väsentligen frisk kvinna diagnostiserades för ett par år sedan med lokalt avancerad livmodercancer med lymfkörtelmetastas. Kvinnan opererades och remitterades sedan för efterbehandling på Onkologen. Kliniska kontroller visade ingen tumörsjukdom.

Ett år senare får patienten tilltagande ryggsmärtor och hon remitteras via vårdcentral till annat sjukhus för datortomografiundersökning, varvid man finner stark misstanke om dottertumörer i levern. Bilderna granskas även på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Man gör en kompletterande ultraljudsundersökning, som beskriver bild "tydande på levermetastaser".

Cellgiftsbehandling påbörjas och utvärderas vid 5 tillfällen via röntgen, och undersökningar beskrivs "oförändrad metastasering". På grund av behandlingströtthet och ökande biverkningar försöker man finna alternativa vägar att hjälpa patienten. I samband med detta görs en magnetkameraundersökning av levern varvid man finner att förändringarna i levern utgörs av så kallade hemangiom, det vill säga kärlmissbildningar. Man granskar tidigare undersökningar och finner inga belägg för dottercellsdiagnosen.

Patienten har därmed fått nitton cellgiftsbehandlingar i onödan med tillhörande risker och patienten har utvecklat en nervpåverkan i fingrar och tår som riskerar att bli bestående.

Patient och anhöriga är informerade.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Konsultation av specialistkompetent radiolog bör noteras i kontrastultraljudsutlåtandet.
  • Vid differentiering levermetastaser/hemangiom bör man överväga trippeldiagnostik.
  • Ny rutin enligt Västra Götalandsregionens vårdprogram att genomföra datortomografiundersökning buk initialt på högriskpatienter med livmodercancer införs snarast.

Socialstyrelsens beslut 2013-05-02

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett händelsen i tillräcklig omfattning och klarlagt händelseförloppet. Utredningen har gett underlag för de åtgärder som vidtagits i syfte att förhindra framtida liknande händelser.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-05-02 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m