Brister i materiel då nyfödd baby behandlas

Patienten är en nyfödd baby som inte har fri luftväg. Vid behandlingen visade det sig att en svalgtub saknades och att slangen till syrgastillförseln var felkopplad.

Barn som efter förlossningen är påverkat varför personal från neonatalavdelningen tar hand om barnet. Narkosläkare tillkallas och barnet har då inte fri luftväg. Vid behandling visar det sig att svalgtub för nyfödda saknas på akutvagnen. I samband med att syrgas tillförs visar det sig att slangen till syrgastillförseln är felkopplad. Barnet får adekvat behandling, återhämtar sig snabbt och bedöms inte ha drabbats av några negativa konsekvenser av händelsen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Kontroll att rätt materiel finns och fungerar sker fortlöpande. Nyanställd personal ska delta i CEPS-utbildning (simulatorsutbildning) och utbildningen ska upprepas varannat till vart tredje år. Samträning ska prioriteras.
  • Svalgtuber och näskantareller i rätt storlek ska finnas tillgängliga på barnakutrummet.
  • Hjärtfrekvensen ska vara den primära vitalparameter som styr hjärtlungräddningsåtgärder. Pulsoximetri användes som övervakning men kan vara tekniskt svår att applicera när barnet är nyfött.
  • Åtgärder har vidtagits för att minska risken för felkoppling vid syrgastillförsel.
  • Dokumentation av vidtagna åtgärder ska göras i systemet Obstetrix FV2 samt i Meliorjournalen om barnet läggs in på neonatalavdelning. Neonatalverksamhetens personal ansvarar för dokumentationen.
  • Föräldrarna ska alltid informeras när ett barn är sjukt inkluderat om det begåtts fel i omhändertagande.

Socialstyrelsens beslut 2012-11-14

Vårdgivaren ska till Socialstyrelsen redovisa hur patientsäkerheten säkerställs vid omhändertagande av nyfödda barn med andningssvårigheter vid förlossningsavdelningen på Mölndals sjukhus. Redovisningen gäller inställelsetid för sjuksköterska, narkosläkare och neonatalog. Redovisningen ska även omfatta hur vårdgivaren säkerställer att inhyrd narkos- och barnpersonal har kunskap om akut omhändertagande av nyfödda barn med andningssvårigheter.

Redovisningen ska vara Socialstyrelsen tillhanda senast 11 december 2012.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-11-14 >>>

Socialstyrelsens beslut 2013-02-15

Vårdgivarens rutiner från och med 1 januari 2013 innebär att inställelsetiden för neonatalsjuksköterska är omedelbar, för primärjouren omedelbar och inom 5 minuter. Neonatalbakjouren har en inställelsetid av högst 30 minuter från larmtillfället.

Under vardagar kl 8-16 bemannas neonatalavdelningen av läkare som är specialistkompetent i neonatalogi och under tjänstgöringen har en omedelbar inställelsetid till förlossningsavdelningen.

Kompetenskrav för primärjour i anestesi/intensivvård och neonatalsjuksköterska avseende akut omhändertagande av nyfödda barn.

  • Ska kunna hantera återupplivningsbord för nyfödd på förlossningsavdelningen.
  • Fortlöpande praktiska övningstillfällen (CEPS), inkluderat särskild planering för nyanställda och efter långvarig frånvaro.
  • Mini-CEPS-utbildning minst två gånger per år.

Socialstyrelsens bedömning: Relevanta åtgärder har vidtagits. 

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-15 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m