Bristande tolkning av CTG-kurva (SU 535-242/13)

Patient som inlades på grund av sammandragningar men som hade tid för planerat kejsarsnitt. Fosterövervakningskurva vid ankomsten, intagnings-CTG, var u a. Förlossningsarbetet framskred och man bestämde att patienten skulle vara fastande. På grund av tilltagande sammandragningar fick patienten lustgas och medikamentell behandling i värkhämmande syfte. Eftersom förlossningsarbetet fortsatte diskuterade man med patienten om möjligheten att trots allt fullfölja en vaginal förlossning under förutsättning att patienten skulle få en välfungerande ryggbedövning. När man kopplade ett nytt CTG tre timmar efter ankomsten, kan man vid eftergranskning notera att det visade ett mönster där sjuklighet inte kan uteslutas. Under denna tid gjordes försök till ryggbedövning, vilket inte gick att genomföra, och under försöket kunde man inte avläsa CTG under cirka tio minuters tid.

Man beslöt om akut kejsarsnitt. När patienten kom till operationsavdelningen 50 minuter senare kunde man avlyssna fosterljud med en frekvens på 140-150 och kejsarsnittet påbörjades cirka en kvart senare. Vid kejsarsnittet noteras mekoniumfärgat fostervatten. Barnet var mycket påverkat utan egen andning  och med låg hjärtfrekvens och togs omhand av personal och läkare från neonatologi. Patienten intuberades, d v s fick ett rör i luftstrupen för att underlätta ventilering. Under tiden på förlossningsavdelning innan kejsarsnittet utfördes, registrerades CTG men det finns ingen bedömning av mönsret utfört. I efterhand kan man konstatera att sjuklighet ej säkert kan uteslutas. Vidare var situationen i förlossningsrummet besvärlig för patienten och personal. Patienten var kraftigt smärtpåverkad och krävde personalens fulla uppmärksamhet. Situationen för övrigt på förlossningsavdelningen var också mycket belastad. Det kan inte uteslutas att utgången av förlossningen skulle blivit annorlunda om kejsarsnitt utförts tidigare.

Ärende SU 535-242/13

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2015-01-28

Ärendet avslutas.

Länk till beslut.

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m