Baby fick för hög antibiotikados

En baby ordinerades antibiotika i milligram, men vid införandet i datorjournalens läkemedelsmodul blev det istället ordination i milliliter, vilket medförde tio gånger för hög dos. Dosen gavs på natten och upptäcktes påföljande morgon av rondande läkare.

Babyn inlades på misstanke om allvarlig infektion varvid antibiotika ordinerades. Den ena antibiotikan ordinerades i milligram, men vid införandet i datorjournalens läkemedelsmodul blev det istället ordination i milliliter, vilket medförde tio gånger för hög dos. Dosen gavs på natten och upptäcktes påföljande morgon av rondande läkare. Man påskyndade utsöndring via njurar och koncentrationen av antibiotikan följdes. Man noterade snabbt övergående låggradig äggvita i urinen. Med tanke på att givna antibiotika kan ge påverkan på hörsel- och njurfunktion remitterades patienten för hörselundersökning (normalt resultat) med planerad uppföljning av hörseln samt av njurfunktionen framöver.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Diskussion med verksamhetscheferna.
  • Översyn av bemanningssituationen för nattjouren.
  • Genomgång av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.
  • En och samma sjuksköterska ska utföra hela kedjan vid läkemedelshantering. Undantag får endast ske vid akuta situationer.
  • Uppföljning av bemanningssituationen och samordningsfunktionen.
  • Översyn av delegeringar till barnskötare och sjuksköterskor på avdelningen.
  • Skapat rutin för kontrollräkning av ordination vid överflyttning mellan avdelningar.
  • Förval kommer att försvinna i journalsystemets läkemedelsmodul för vissa läkemedel, vilket innebär att läkaren måste välja enhet.
  • Rotationsschema dag och natt. Detta förväntas leda till att kompetens fördelas över dygnet samt att kompetensen nattetid förbättras.
  • På sikt lägga in mall i journalsystemets läkemedelsmodul för varning om felaktig dosering.

Socialstyrelsens beslut 2012-10-31

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som vårdgivaren vidtagit eller planerar att vidta kan minska risken för att liknande händelser inträffar. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m