Avliden genom självdestruktiv handling

Patienten hade haft depression, alkoholberoende och en problematisk social situation. Patienten hade tidigare gjort ett självmordsförsök. Patienten skötte sin medicinering, men lämnade återbud till psykolog. Patienten avled genom självdestruktiv handling.

En 50-åring utan känd ärftlighet för psykisk sjukdom, frånskild med flera barn, har efter många år i arbete blivit arbetslös på grund av omstrukturering. Patienten söker arbete, har tilltagande ekonomiska svårigheter och är periodvis drabbad av depressivitet. Patienten har tidigare vårdats på sjukhus efter ett allvarligt självmordsförsök. Patienten följdes därefter upp med stödkontakt inom en öppenvårdsmottagning. Patienten är alkoholberoende sedan flera år, och beroendet är nu minskande. Patienten har skött sin medicinering. Patienten har lämnat återbud till psykologkontakt i år. Patienten har avlidit genom självdestruktiv handling.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Av händelseanalysen framkommer bland annat följande föreslagna åtgärder:

  • Strukturera och dokumentera öppenvårdskontakter med angiven kontaktperson.
  • Alltid teamtillhörighet.
  • Dokumentera även "rabbelteam" speciellt vid tidigare självmordsförsök.
  • Närståendekontakt snarast efter nybesöksutredning för objektiv anamnes – speciellt efter självmordsförsök.
  • Samverkan med sociala insatser bland annat om patienten behöver ekonomiskt stöd till behandling.
  • Fler specialister till verksamheten, helst en ansvarig specialist per enhet.

Av verksamhetschefens yttrande över händelseanalysteamets föreslagna åtgärder framkommer bland annat följande:

  • Enligt verksamhetens rutin ska endast undantagsvis läkare ensam ha behandlingsansvar för enskild patient.
  • Belysa vikten av dokumentation speciellt vid riskteam – men även av de inom verksamheten införda "rabbelteamen" om möjligt som en del i att försäkra medicinsk säkerhet.
  • Om patienten ej motsätter sig detta bör alltid anhörigmedverkan övervägas som en del i utredningen men också i den långsiktiga behandlingen.
  • Sammanslagning av öppenvårdsmottagningar för att skapa utrymme för specialister att stödja varandra och ge utrymme för kollegial dialog i patientärenden.

Socialstyrelsens beslut 2013-04-19

Socialstyrelsens bedömning: Vårdgivaren har utrett den anmälda händelsen i nödvändig omfattning och kommer att vidta åtgärder. Av Socialstyrelsens utredning framgår dock att tidplan saknas för när ovanstående åtgärder kommer att införas i verksamheten. Enligt patientsäkerhetslagen ska en tidplan upprättas för de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-04-19 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m