Avled tre dagar efter att ha fallit ur sängen och fått skallskador

Patienten föll ur sängen och ådrog sig huvudskador, där utredning visade blödningar som inte kunde opereras. Patienten avled tre dagar efter fallet. Utöver skalltrauma är en tänkbar orsak till blödningarna svår grundsjukdom med låga värden på blodplättar.

En patient med akut leukemi behövde efter insatt behandling intensivvård på grund av att flera organ sviktade. Patienten blev bättre och fördes efter tolv dygn på intensivvårdsavdelning över till vårdavdelning. Samma kväll föll patienten ur sängen och ådrog sig huvudskador, där utredning visade blödningar som inte bedömdes möjliga att operera. Patienten avled tre dagar efter fallet. Utöver skalltrauma är en tänkbar orsak till blödningarna svår grundsjukdom med låga värden på blodplättar.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Utformat lokala rutiner för fallriskvärdering på enheten.
  • Infört rapporteringsmall mellan vårdgivare.
  • Kompetensutveckling i fallprevention och fallriskbedömning.
  • Återkopplat händelseanalysen.
  • Infört intermediära vårdplatser för svårt sjuka patienter som inte kräver vård på intensivvårdsnivå.

Socialstyrelsens beslut

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som föreslås är adekvata i syfte att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m