Avled efter hjärtstopp och stopp i andningstub

En allvarligt sjuk patient på intensivvårdsavdelning fick andningstub i halsen på grund av svårigheter att hålla fri luftväg. Tre dygn efter att ha överförts till hjärtavdelning drabbades patienten av hjärtstopp och stopp i andningstuben och avled.

Patienten lades in på grund av nyupptäckt hjärtsjukdom och utvecklade en allvarlig sjukdomsbild med hjärtstopp, andningsproblem och blodproppar i hjärnan. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning. Patienten hade dessutom nyupptäckt diabetes och fick en infektion. Patienten fick andningstub i halsen på grund av svårigheter att hålla fri luftväg.

Patienten var fortsatt allvarligt sjuk och behandlades i långvarig intensivvård, men kunde återföras till hjärtavdelning med andningstub. Vården av patienten genomfördes med stöd av bland annat öron-, näs- och halskonsult för bedömning av andningstuben. Tre dygn efter återkomst till hjärtavdelning drabbades patienten av hjärtstopp och stopp i andningstuben på grund av slem. Patienten avled av syrebristskada i hjärnan.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ny rutin för upprättande av vårdplan av ansvarig läkare i patientjournalen, där det ska framgå om patienten är i behov av innerkanyl i trakealtuben när patienten lämnar Intensivvårdsavdelning. Klart 2012-12-31.
  • Utbildning i kommunikationsmodellen SBAR för att säkerställa informationsöverföring. Klart 2012-12-31.
  • Förslag på att enhetligt vårdprogram för trakeostomerade patienter utformas.
  • Förslag på utformning av webbaserat utbildningsprogram.

Socialstyrelsens beslut 2012-08-30

Socialstyrelsens bedömning: Det förekom informationsbrister vid rapporteringen av patienten från intensivvårdsavdelning till hjärtavdelning vad gäller tekniska uppgifter om trakealtuben och dess skötsel. Kunskapen och erfarenheten hos vårdpersonalen på hjärtavdelningen var begränsad avseende skötseln av trakealkanylen.

Vårdgivaren ska inkomma med redovisning av regional översyn av rutiner för vård av patienter med trakealkanyl.

Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 2012-09-30.

Verksamhetscheferna vid Kardiologi, Anestesi/Operation/Intensivvård Sahlgrenska, Mölndal och Östra ska gemensamt redovisa nya rutiner och implementeringen av dessa avseende:

  • Upprättande av vårdplan av ansvarig läkare i patientjournalen där det ska framgå om patienten är i behov av innerkanyl i trakealtuben när patienten lämnar Intensivvårdsavdelning.
  • Säkerställande av informationsöverföring mellan intensivvårdsavdelning och vårdavdelning.

Redovisningen ska ha inkommit till Socialstyrelsen senast 2013-01-31

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-08-30 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2013-02-25

Socialstyrelsen har mottagit redovisningar från Västra Götalandsregionen och från berörda verksamheter.

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som vidtagits är adekvata.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-25 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m