Avled då trakealkanyl gled ur luftstrupen

Patienten vårdades i respirator och passagen till luftstrupen hölls öppen med hjälp av en trakealkanyl. I samband med vändning av patienten åkte trakealkanylen ur luftstrupen. Fri luftväg kunde inte återskapas trots upprepade försök och patienten avled.

En patient med svår hjärt- och lungsjukdom vårdades i respirator. Patienten ventileras via kirurgiskt anlagd trakeostomi (öppning på halsens framsida för att skapa fri luftväg till luftstrupen). Passagen till luftstrupen hölls öppen med hjälp av en trakealkanyl (rör). I samband med vändning av patienten åkte trakealkanylen ur luftstrupen och fri luftväg kunde inte återskapas trots upprepade försök med resultatet att patienten avled.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-23

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-10-23

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m