Akut cirkulationssvikt i tarmen tolkades som magsjuka, SU 2017-03082

2017-07-14

Patient på äldreboende får snabbt insättande buksmärta och inkommer med ambulans till akutmottagningen. Patienten är orange prioritet i ambulansen och denna prioritering behålles även på akutmottagningen. Ambulanspersonalen rapporterar bland annat att det förekommit magsjuka på en grannavdelning på boendet. Patienten körs direkt till ett isoleringsrum på grund av att man misstänker magsjuka (calici). Prover tas inte, patienten kopplas inte upp för monitorering och får inte adekvat tillsyn enligt rutin för orange-prioriterad patient.

Efter drygt tre timmar försämras patienten kraftigt, är okontaktbar och har nedsatt syreförsörjning. Läkare tillkallas och man bedömer det som en misstänkt cirkulationssvikt i tarmen. Patienten läggs in på medicinsk akutvårdsavdelning och avlider efter nio timmar efter ankomst till akutmottagningen.

Vårdskadan är fördröjd tid till diagnos och behandling av ångest och smärta. Misstanke om calici medför att ordinarie rutin för placering, provtagning och tillsyn, monitorering och tid till läkarbedömning av organgeprioriterad patient inte följts. Med stor sannolikhet hade utgången inte ändrats för patienten men palliativ behandling fördröjdes.

Diarienummer: SU 2017-03082

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg, 2017-08-29

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m