14. Magsjuka - Gastroenterit


Vårdhygieniska rutiner inom  kommunal vård och omsorg i Göteborg och södra Bohuslän (rev december 2016)


 Diarré och/eller kräkningar kan ha många orsaker, t ex en reaktion på läkemedel/antibiotika, kirurgiska sjukdomar, bakterier och virus. 

Virusorsakad gastroenterit förorsakar varje år stora problem inom sjukvården och äldrevården. Utbrotten orsakas framför allt av calicivirus som är synnerligen smittsamt för både vårdtagare och personal. Sjukdomsförloppet är ofta intensivt. Man smittas lätt, men smittan är inte luftburen. Under sjukdomstiden utsöndras rikligt med virus via avföring (diarré) och kräkning. Smittämnen ska in i kroppen via munnen för att ge symtom (kräkning, diarré, feber, magont).

Målsättningen med dessa råd och anvisningar är att snabbt identifiera smittsamma vårdtagare med diarré och/eller kräkningar och förhindra smittspridning inom den egna enheten och boendet i övrigt.

Detta uppnås genom att:

  • första fallet hanteras på ett korrekt sätt
  • rätt åtgärder vid utbrott på enheten genomförs
  • eventuell provtagning
  • PAL/tjänstgörande läkare ska vara informerad och ingå i utredningsarbetet

Allmänna åtgärder

Checklista vid misstänkt/utbrott, SÄBO (läs också övrig text om t ex magsjuka)

Checklista vid utbrott, ordinärt boende

Loggbok (fyll i löpande när utbrottet varar)

Slutrapport (skickas elektroniskt av sjuksköterskan)

När någon får diarré och/eller kräkning bör man först utreda orsaken genom samarbete mellan sjuksköterska, enhetschef och omvårdnadspersonal som känner vårdtagaren väl. Om man efter det starkt misstänker att det rör sig om calicivirus ska man avdela personal = kohortvård redan efter att en person insjuknat. Kontakta alltid MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) och vid behov hygiensjuksköterska.

När flera personer insjuknar samtidigt kan matförgiftning inte uteslutas. Vid misstanke om matförgiftning ska även kommunens miljöförvaltning kontaktas.

Avföringsprov eller prov från kräkning tas efter läkarordination. Hur fort får vi svar på Caliciprover? 

Åtgärder vid utbrott av virusorsakad gastroenterit

Ett utbrott definieras som två eller flera fall av diarré och/eller kräkningar hos vårdtagare, där ett tydligt samband med smittspridning finns. För att minska risken för smittspridning inom den egna enheten och boendet i övrigt är det viktigt att snabbt identifiera att man har ett utbrott. Fortsatt handläggning görs utifrån den kliniska bilden. Om provtagning ordineras, avvakta inte provsvar. Ta bort all form av bufféservering, gäller både personal och boende.

Information och dokumentation

Följande uppgifter görs av patientansvarig sjuksköterska (PAS):

  • Avdelningen för loggbok över alla vårdtagare med symtom som kräkningar och diarré. (se loggbok)
  • Verksamhetschef, MAS och andra berörda enheter informeras vid utbrott
  • Personal, vårdtagare, anhöriga m.fl. informeras om hygienrutiner vid magsjuka
  • Se till att sjukgymnaster, kuratorer, arbetsterapeuter, etc. informeras om smittrisken. De som är i behov av rehabiliterande insatser ska få det, om de inte själva är magsjuka
  • Rapportera varje nytt fall till ansvarig läkare och diskutera fortsatta åtgärder
  • Sätt upp en skylt på enhetens entrédörr ”Magsjuka på enheten. Kontakta personalen”
  • Ta vid behov kontakt med hygiensjuksköterskan (för Göteborg: Lotta Osbeck, 076-80 92 118, för Södra Bohuslän: Roseli Sandbreck 0700-82 52 80 )
    Kohortvård

Kohortvård innebär att vårdtagare med gastroenteritsymtom (diarré och/eller kräkning) vårdas av personal som inte vårdar de "friska" på boendet. Kohortpersonalen får inte hantera livsmedel, mata eller ge medicin per os till vårdtagare utanför den calicisjuka kohorten eller dela mat med övrig personal. För att kohortvård ska ha effekt måste den bedrivas alla dygnets 24 timmar och kan avslutas efter 48 timmars symtomfrihet. I vissa fall kan man behöva utöka tiden. Varje gång man bryter kohorten riskerar man att få en spridning.

Intagningsstopp på korttidsenhet

Överväg intagningsstopp när vårdtagare insjuknar på mer än ett vårdrum där man inte kan se ett samband i smittspridningen. Beslut fattas av verksamhetschef/MAS i samråd med vårdhygien och/eller tjänstgörande sjuksköterska. Som riktlinje gäller att intagningsstoppet hävs efter 48 timmars symtomfrihet på avdelningen.

Vårdtagare som skickas till sjukhus eller byter boende i kommunen

När vårdtagare, som är eller har varit magsjuk eller vårdats på enhet/avdelning med utbrott av calicivirus, skickas till sjukhus eller byter boende i kommunen ska mottagande enhet ha fullständig information om magsjukeläget på den avdelning/enhet som vårdtagaren flyttas från.

Utskrivning till permanentboende i SÄBO från korttidsenhet med intagningsstopp

  • Vårdtagare som varit magsjuk på korttidsenhet får skickas till ett permanentboende i ett SÄBO tidigast 48 timmar efter att han/hon blivit symtomfri.
  • Vårdtagare som inte varit magsjuk får skickas från korttidsenhet till permanentboende i ett SÄBO om han eller hon ingått i den rena kohorten på avdelningen.

Utskrivning till SÄBO från avdelning på sjukhus med intagningsstopp

  • Vårdtagare som varit magsjuk får skickas hem till permanentboende i ett SÄBO 48 timmar efter hen blivit symtomfri även om avdelningen på sjukhuset har intagningsstopp.
  • Vårdtagare som inte varit magsjuk får skickas hem till sitt permanentboende i ett SÄBO om hen ingått i den rena kohorten på avdelningen. För att vara förberedd om vårdtagaren blir magsjuk är det  bra om man är vaksam i 48 timmar efter hemkomst, t ex låta vårdtagaren stanna i sin lägenhet/rum, om möjligt.
  • Till korttidsenhet skickas ingen så länge sjukhusavdelningen har intagningsstopp.  

Personal

  • För att inte sprida smitta bör personal som varit magsjuk inte återgå i tjänst förrän 48 timmar efter sista symtom  
  • Det är viktigt att alla tillämpar basala hygienrutiner, med tillägg av handtvätt med tvål och vatten innan handdesinfektion, och är noga med att byta kläder vid behov
  • Personalen som arbetar på enhet med utbrott av magsjuka ska inte arbeta på annan enhet samma dag 
  • ”Extra personal”, exempelvis från bemanningsföretag, studenter m.fl., bör inte vårda de magsjuka, eftersom de ofta arbetar på flera enheter
  • Kringpersonal som t.ex. sjukgymnaster, läkare, arbetsterapeuter, biståndsbedömare, bör undvika direktkontakt med magsjuka vårdtagare. Eftersom smittan inte är luftburen blir man inte sjuk av att gå in på enheten och prata med någon, t ex ge instruktion till vårdpersonal

När utbrottet är över

  • Slutrapport sammanställs av sjuksköterska och enhetschef tillsammans och skickas elektroniskt till hygiensjuksköterska och MAS. Kopia sparas på enheten tillsammans med loggboken.
  • Duscha den vårdtagare som varit magsjuk.
  • Tvätta alla kläder som kan ha fått smittämnen på sig.
  • Renbädda sängen och byt handukar
  • Städa rummet, var noga med alla ytor runt sängen och på toaletten samt där man kan ha spridit smitta med händer eller felaktigt använda handskar.
  • Kasta mat, t ex frukt, som varit i närheten av smittämnen under utbrottet.

Vårdrutiner vid gastroenteritutbrott

 

Basala hygienrutiner med tillägg av handtvätt

Vid misstänkt magsjuka införs tillägg till basala hygienrutiner. Detta innebär att handtvätt ska utföras även om händerna är synligt rena, eftersom alkoholbaserat handdesinfektionsmedel inte har fullständig effekt på t.ex. calicivirus. Tvätta händerna  med tvål och vatten och torka noggrant innan du desinfekterar dem.

Vårdtagare

  • Vårdtagare med symptom vårdas på enkelrum med egen toalett och äter på rummet.
  • Uppmana vårdtagaren till noggrann handtvätt före måltid och efter toalettbesök. Hjälp aktivt den som inte kan själv. Eventuellt kan också handsprit användas.
  • Överväg om undersökning/behandling kan skjutas upp utan risk eller men för vårdtagaren.
  • Vid behov av akut undersökning eller behandling informera alltid mottagande enhet om risk för smittspridning. Omvårdnadspersonal bör följa med.
  • Vårdtagare med magsjuka eller deras anhöriga får inte vistas i enhetens kök eller andra allmänna utrymmen inom boendet.
  • Om en vårdtagare, som inte har symtom på magsjuka men bor på en enhet där magsjuka förekommer, har behov av att besöka arbetsterapi eller sjukgymnastik bör information ges till mottagande enhet

Smittrening

  • Punktdesinfektion utförs av vårdpersonal med t ex Virkon 1%
  • Tänk på att smittrena material som kan ha blivit förorenat tex. lyfthjälpmedel, rullstolar och rullatorer
  • Bäcken, urinflaskor samt instrument smittrenas i spol- respektive diskdesinfektor.

Städning

Städning av vårdrum utförs som vanligt om smittrening gjorts enligt ovan. Använd rumsbunden städutrustning inkl golvmopp. Tvätta golvmopparna så snabbt så möjligt och med fördel kan engångsmopp användas.

Avfall

Lägg blöjor, tvättlappar och liknande i plastpåse som knyts ihop inne på rummet och därefter hanteras som vanliga sopor. Kasta smutsiga handskar i avfallspåsen innan den knyts ihop. 

Tvätt

Sätt in en tvättsäck på rummet, tillslut den på rummet innan den tas ut. Kläder tvättas snarast möjligt och vid så hög temperatur som materialet tål. Kraftigt förorenad tvätt tvättas separat. 

 

Mathantering i samband med utbrott av gastroenterit på en enhet

Allmänna råd

  • Personal som deltar i kohortvård ska inte hantera livsmedel
  • Vårdtagare eller anhöriga ska inte vistas i enhetens kök
  • God handhygien är viktig före all mathantering
  • Bricksystem är att föredra framför buffé-/karottservering
  • Enportionsförpackade livsmedel bör eftersträvas, tex. smör, ost, sockerbitar m.m.
  • Se även avsnittet om Livsmedelshygien
  • Vårdtagare med symtom på magsjuka äter på rummet.
  • Personal som sköter dessa vårdtagare ska inte hantera mat för andra vårdtagare eller personal på enheten
  • Matbrickan tas omhand av denna personal, som också sätter in disken direkt i kökets diskmaskin som öppnats av "ren personal"

Vårdtagare (enstaka fall)

Vårdtagare med gastroenteritsymptom äter på rummet. Personal som sköter dessa vårdtagare ska inte hantera mat för andra vårdtagare eller personal på enheten. Matbrickan tas om hand av denna personal, som också sätter in disken direkt i kökets diskmaskin som öppnats av "ren personal".

Vid kohortvård med intagningsstopp på korttidsenhet

Samtliga vårdtagare äter på rummet. Dryck serveras ur förpackning eller termos. Mat serveras av personal som inte sköter de magsjuka. Överväg möjligheten att beställa färdigbredda smörgåsar till frukost och övriga måltider från centralkök (om detta finns), eller få hjälp av personal från avdelning utan magsjuka. Man bör ha så lite mathantering som möjligt på enheten. 

Fortsätt med detta förfarande under 2-3 dagar efter det att intagningsstoppet hävts.

Personal

Tänk på att gemensamma måltider till exempel bufféfrukost eller lunch, gemensamt kaffebröd, oskalad frukt och lösgodis innebär ökad smittorisk. Personalen får enbart äta egen medhavd mat alternativt köpa och äta i för huset gemensam personalmatsal. Alla kan använda gemensam mikrovågsugn för uppvärmning av egen mat. Gemensam dryck från förpackningar, termos eller kaffeautomat kan förtäras i personalrum.

Fortsätt med detta förfarande under 2-3 dagar efter ett eventuellt intagningsstopp. 

Provtagning

Prov för virus och bakterier sänds omgående. Om detta inte är möjligt förvaras provet i kylskåp i avvaktan på transport.

Tänk på att ett negativt svar inte utesluter infektion. Symptomen avgör vilka rutiner man arbetar efter.

Hur fort får vi svar på Caliciprover?

Virologen Göteborg
■  Caliciprover som är på viruslaboratoriet kl 08:00 är färdiga omkring kl 15:00.
■  Prover körs även lördag och söndag (i alla fall under "calicisäsongen").
■  Personalen på laboratoriet ringer alltid när man hittat calicivirus (= positivt svar) under förutsättning att det finns ett telefonnummer på remissen, där alltid någon svarar vid den tid provet är klart.
■  Om avsändare saknas på remissen, körs provet inte.

Unilabs Skövde
■ 
Caliciprov som är på viruslaboratoriet på morgonen (prover som skickats eftermiddagen, dagen innan) är färdiga kl 12-15
■  Prover körs måndag-fredag
■  Personalen på laboratoriet ringer alltid när man hittat calicivirus (= positivt svar) under förutsättning att det finns ett telefonnummer på remissen, där alltid någon svarar vid den tid provet är klart.

Orsaker till akut diarré och/eller kräkningar

Icke infektiösa orsaker

  • Läkemedelsbiverkan t.ex. Losec,Voltaren, morfin, kodein
  • Laxermedel
  • Antibiotikabehandling
  • Strålning eller cytostatikabehandling
  • Kirurgisk sjukdom
  • Inflammatorisk sjukdom
  • Födoämnesintolerans t.ex. laktos- eller glutenintolerans

Infektiösa orsaker

Calicivirus
Är den vanligaste orsaken till utbrott av magsjuka inom vården i Sverige. Smittsamheten är mycket stor då både kräkning och avföring kan innehålla mer än flera miljoner viruspartiklar/gram och tio viruspartiklar kan räcka för att smitta. Smittspridningen sker från person till person och via livsmedel. Personal insjuknar i samma omfattning som vårdtagare. Inkubationstiden är 1-2 dygn. Vanliga symptom är kräkningar, diarré och buksmärtor. Feber kan förekomma, men alla dessa symtom behöver inte förekomma.  Förloppet är i allmänhet kortvarigt. De flesta vårdtagare är återställda inom 12-72 timmar. Immuniteten är kortvarig mot aktuellt calicivirus.

Rotavirus
Utbrott kan förekomma framför allt på barnavdelningar, men även inom geriatriken. Virus finns i stor mängd i faeces. Smittspridningen sker från person till person. Vårdpersonal drabbas sällan. Rotavirus ger upphov till diarré men inte alltid kräkning. Symptomen varar i 3-8 dagar. Långvarig immunitet efter genomgången infektion.

Salmonella, shigella och campylobacter
De flesta infektionerna förekommer framför allt efter utlandsresa, men inhemsk smitta kan förekomma. Smittoöverföring kan ske via direktkontakt vid Salmonella typhi/paratyphi och shigellainfektioner eftersom smittdosen är låg i dessa fall. Vid övriga salmonella och campylobacterinfektioner  är smittsamheten mycket låg till medpatienter och vårdpersonal.

Clostridium difficile
Frekventa ”grötiga” lösa avföringar med rubbningar av tarmfloran sker vanligtvis på grund av antibiotikabehandling.

Clostridium difficile (antibiotikautlöst diarré)

Vårdtagare som behandlas med eller nyligen behandlats med antibiotika kan få diarré. Detta oftast på grund av att den normala tarmfloran rubbats så att antibiotikakänsliga bakterier eliminerats och Clostridium difficile ta överhanden. Diarrésymtomen orsakas av att bakterien bildar ett toxin. Smittspridning av Clostridium difficile är ovanlig men kan förekomma framför allt till individer som antibiotikabehandlats. Omvårdnadspersonal löper ingen eller mycket liten risk att drabbas av Clostridium difficile-infektion eftersom den normala tarmfloran ger ett naturligt skydd.

Tillämpas basala hygienrutiner är risken för smittspridning mycket liten.

Diagnostik och provtagning

Vid misstanke om antibiotikautlöst diarré tas efter läkarordination faecesprov (1-3 ml) i tomt rör med spatel för toxinbestämning. Uppföljande provtagning vid symtomfrihet behövs inte.

Isoleringsåtgärder

Vårdtagare med diarré bör helst vårdas på enkelrum med separat toalett. Om detta inte är möjligt ska vårdtagaren i varje fall inte dela rum med annan individ som behandlas, nyligen har behandlats eller ska behandlas med antibiotika. Eventuell isolering kan brytas när vårdtagaren är fri från diarré.

Rengöring, desinfektion och städning

Noggrann mekanisk rengöring är viktig. Punktdesinfektion vid fekal förorening utförs med Virkon 1 %. Om korrekt punktdesinfektion är utförd är vanlig städning av rum och toalett tillräcklig.

Om spoldesinfektor inte finns ska bäcken, urinflaskor eller dylikt vara bundna till vårdtagaren.

Tvätthantering

Kraftig förorenad tvätt läggs i tvättsäck inne på rummet (se avsnitt om Tvätthantering).

Avfall

Förorenade blöjor, tvättlappar och liknande läggs i plastpåse som knyts ihop inne på rummet och slängs bland vanliga sopor.

Hygiensjuksköterskan kontaktas vid behov.

 

uiqt|wBtw||i5%wipty%vq{|H%vozmoqwv5{mtw||i5%wipty%vq{|H%vozmoqwv5{muiqt|wBkpzq{|qvi5%wmtqvlmz4wt{{wvH%vozmoqwv5{mkpzq{|qvi5%wmtqvlmz4wt{{wvH%vozmoqwv5{m