Antibiotika

Till hjälp vid val av antibiotikum för behandling av bakteriella infektioner kan man på laboratoriet resistensbestämma de bakterier man odlar fram ur patientproverna.

Ibland finns det ingen anledning till att göra en resistensbestämning. Beta-hemolytiska streptokocker grupp A är t.ex. alltid känsliga för penicillin, och enterokocker är alltid resistenta mot cefalosporiner.

Olika antibiotika har olika antibakteriella spektra. Exempelvis är aztreonam enbart verksamt mot bakterier med gramnegativ cellvägg såsom Escherichia coli. Vankomycin är å andra sidan, med ytterligt få undantag, endast verksamt mot grampositiva bakterier såsom stafylokocker, streptokocker och enterokocker.

Genom att enbart känna till bakteriens namn kan man i många fall rikta sin antibiotikaterapi. I FASS (www.fass.se) finns uppgifter om antimikrobiellt spektrum för varje antibiotikum under rubriken Farmakodynamik.

För många kombinationer av bakterie och antibiotikum går det dock ej att förutsäga om bakterien är känslig eller resistent. Man måste då göra en resistensbestämning.

Bakteriers antibiotikakänslighet testas rutinmässigt för sådana bakterier som man vid avläsningen bedömer vara kliniskt relevanta. Vilka antibiotika man väljer att testa bakterierna mot görs bland annat med hänsyn tagen till typ av infektion, rekommendationer från läkemedelskommittén och lokala terapitraditioner.

Andra faktorer som spelar in är patientens ålder, eventuell antibiotikaöverkänslighet, redan insatt terapi eller andra specificerade önskemål som angivits på remissen. Laboratoriets arbete underlättas av en ordentligt ifylld remiss. Om några specificerade önskemål inte har gjorts får provet en rutinmässig handläggning.

På de mikrobiologiska laboratorierna testas rutinmässigt bakteriers antibiotikakänslighet. Resultaten anges i en tregradig skala det så kallade SIR-systemet.

Definitioner i SIR-systemet

S = sensitiv, känslig. Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet.

I = indeterminant. Behandlingseffekten med detta medel är osäker.

Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet.

R = resistent. Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik.

Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.

Okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor:

Vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor skall bakterien, även när den klassas som I, betraktas som behandlingsbar med följande medel: ampicillin, cefadroxil och cefalexin.

Laboratorietest

Lappdiffusionstest

Lappdiffusionstest, även kallat diffusion-i-gel test, bygger på att man placerar små runda lappar innehållande en bestämd mängd antibiotikum på en agarplatta där man sått in en bakteriestam. Plattan placeras i 37°C över natt. Under tillväxten i termostaten kommer antibiotika att diffundera från lappen ut i agarn och där bilda en koncentrationsgradient. Högst koncentration finns närmast lappen och lägre, logaritmiskt fallande ju längre ut i periferin man kommer. Runt lappen bildas en hämningszon där bakterieväxten hämmas som ett mått på bakteriens känslighet. Stor zon innebär en känslig bakterie, medan ingen eller liten zon tyder på en resistent bakterie. Zondiametrarna uttryckt i mm kan via tabeller omvandlas till S, I eller R.

MIC-bestämning

Utöver lappmetoden kan man på laboratoriet även utföra MIC-bestämning (minsta inhiberande koncentration). Detta görs genom att till en serie provrör eller i microtiterplattor innehållande buljong och en tvåstegsspädning av ett antibiotikum (till exempel 0,25; 0,5; 1; 2; 4; 8; 16 osv. mg/L) sätta samma mängd bakterier (till exempel 1000 bakterier) till alla rören. Efter inkubation över natt i 37°C avläses bakterieväxten.

Det växer vanligen i rör med låg antibiotikahalt, medan växten har hämmats vid högre koncentrationer. Den lägsta koncentration som fortfarande kan hämma bakteriens tillväxt benämns MIC. Resultatet kan anges som MIC-värde uttryckt i mg/L eller enligt SIR-systemet som S, I eller R.

Sedan några år finns en förenklad metod att göra MIC-bestämning, E-test. Man gör en insådd av bakterier på agarytan som vid lappmetoden. I stället för en rund lapp lägger man på en cirka 5 cm lång plastremsa. Denna har på undersidan en antibiotikagradient som gör att bakterierna på plattan växer i en päronformad hämningszon. Ovanpå plasten finns en MIC-skala tryckt. Den päronformade zonen möter plasten vid ett värde som är lika med bakteriens MIC-värde.

Testet har inneburit en förenkling för laboratorierna vilket innebär att man vid kliniska behov även kan MIC-testa svårväxande bakterier.

Mekanismpåvisande test

Det finns laboratorietest som direkt kan påvisa en resistensmekanism, till exempel test för påvisande av betalaktamas. (Betalaktamas är enzymer som produceras av vissa bakterier och som bryter ned betalaktamantibiotika såsom penicilliner och cefalosporiner). Oftast utnyttjas ett kromogent cefalosporin (nitrocefin) som ger omslag från gult till rött när antibiotikamolekylen bryts ned.

Molekylärbiologiska test

Med moderna molekylärbiologiska metoder har det också blivit möjligt att påvisa bakteriers resistensgener, till exempel mecA genen hos Staphylococcus aureus som avgör om stafylokocken är MRSA eller ej. Ett annat exempel är van A, van B och van C generna hos enterokocker som medför resistens mot vankomycin.

Läs mer om antibiotika på webben:

Resistensbestämningsmetodik:
RAF, Referensgrupp för antibiotikafrågor 

Antibiotikas verkningsmekanismer:
http://www.srga.org/kompendier/ANTI/anti1.htm  

Antibiotikakonsumtion och epidemiologiska data:
www.strama.se/ 

REKlistan. Rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen:
www.vgregion.se/vardgivarstod 

Försäljningsstatisk över antibiotika från både människor och djur samt antibiotikaresistens hos bakterier från människor och djur:
SWEDRES - SVARM
 

uiqt|wB&o}vqtti5{ivljmzoH%vozmoqwv5{mo}vqtti5{ivljmzoH%vozmoqwv5{muiqt|wBkpzq{|qvi5%wmtqvlmz4wt{{wvH%vozmoqwv5{mkpzq{|qvi5%wmtqvlmz4wt{{wvH%vozmoqwv5{m