PGD


Par som bär på anlag för en genetiskt betingad sjukdom löper relativt stor risk att föda barn som drabbas av sjukdomen. I vissa fall räcker det att den ena föräldern är anlagsbärare, i andra fall krävs att båda föräldrarna är bärare av anlaget för att sjukdomen skall komma till uttryck i nästa generation. I de fall då den mutation som ger upphov till sjukdomen är känd eller då genetiska markörer som är kopplade till sjukdomen är kartlagda, har man möjlighet att utföra prenatal diagnostik som i dag utföres i 8:e-17:e graviditetsveckan med olika metoder. Därefter får föräldrarna välja om de vill göra abort eller inte beroende på provsvaret. Det vill säga den idag tillgängliga fosterdiagnostiken är i huvudsak abortinriktad, vilket utgör ett principiellt etiskt och moraliskt problem för många par. Detta leder till att en hel del par avstår från att skaffa biologiskt egna barn av rädsla för att få ett allvarligt sjukt barn. Även bland par som accepterar fosterdiagnostik finner man vissa som efter ett eller ett par misslyckade försök inte vågar göra några nya försök då aborterna upplevs som alltför traumatiska. Den snabba utvecklingen av in vitro fertiliseringstekniken (IVF) samt DNA-tekniken har lett till att vi nu har möjlighet att utföra genetisk diagnostik på preembryon, s k preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD). Om den genetiska diagnostiken utförs preimplantatoriskt, det vill säga i odlingsskålen innan embryot placeras in i livmodern, minskar sannolikheten för att få ett sjukt foster avsevärt och abort behöver inte tillgripas vid en senare tidpunkt i graviditeten. PGD är alltså en ny möjlighet för de par som riskerar att få sjuka barn och som av etiska, moraliska eller känslomässiga skäl hittills har avstått från att skaffa egna barn. PGD skall ses som ett komplement till traditionell fosterdiagnostik och vi beräknar att behovet för närvarande ligger på ca 100 fall/år i Sverige.

På IVF-sidan är det främst tekniken för intra-cytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) och möjligheten att dissekera ut en eller två celler för genetisk analys från ett 8-cells embryo utan att skada preembryots fortsatta utveckling som lett till ett genombrott för PGD. Förutom att ICSI är ett effektivt sätt att fertilisera ägg, eliminerar metoden även risken för att spermier som fastnar i äggets zona pellucida senare kontaminerar blastomerbiopsin och därvid kan ge upphov till falska signaler. Det är utvecklingen inom polymerase chain reaction (PCR)- och fluorescence in situ hybidization (FISH)-tekniken som varit avgörande för den genetiska diagnostiken av enstaka blastomerer.  
 
Klicka här för att se en filmsekvens om PGD
För att kunna spela upp sekvensen krävs Media Player.
Om Du inte har detta kan Du ladda hem den här.  
 
Innan PGD utförs måste det aktuella paret genomgå en noggrann genetisk undersökning för att fastställa risken för att ett allvarligt sjukt barn skall födas. När paret väl har blivit godkänt för PGD startar en hormonbehandling av kvinnan. Som ett resultat av hormonbehandlingen kommer ca 10-15 äggceller att mogna. Äggcellerna aspireras med ledning av vaginalt ultraljud, injiceras med en spermie vardera (ICSI) och odlas vidare i tre dagar då preembryonerna består av 6-10 blastomerer. En till två blastomerer biopseras och placeras antingen i ett PCR-rör eller fixeras på ett objektglas beroende på vilken teknik man valt för diagnostiken. PCR-tekniken används oftast när en specifik mutation skall detekteras och FISH-tekniken är vanligast vid könsbestämningar och vid risk för aneuploidier (fel antal kromosomer). Tills vidare bör enligt internationella rekommendationer diagnosen konfirmeras med fosterdiagnostik.
1990 kom den första rapporten om en graviditet efter PGD och i dag finns över 1000 barn födda efter PGD i världen. För flera X-kromosombundna sjukdomar är könsbestämning det enda alternativet till diagnos. För könsbestämning är FISH mest lämpat. I USA har FISH även använts för aneuploidistudier på polkroppar från oocyter från äldre kvinnor. Vi har utfört könsbestämningar vid risk för X-kromosombundna sjukdomar.

Recessiva (icke dominanta) X-kromosombundna sjukdomar drabbar nästan enbart pojkar eftersom pojkar endast har en X-kromosom (och en Y-kromosom). Flickor kan vara anlagsbärare utan att utveckla sjukdomen eftersom de har två X-kromosomer, där den ena X-kromosomen innehåller den sjukdomsframkallande genen och den andra X-kromosomen innehåller motsvarande friska gen (dominant).  

Med hjälp av PGD kan man separera XY-embryon från XX-embryon så att en anlagsbärande moder endast föder flickor. Härvid undviks alltså att X-kromosombundna recessivt nedärvda sjukdomar kommer till kliniskt uttryck. Nära 300 X-kromosombundna recessiva sjukdomar finns i dag beskrivna, vilket motsvarar 6-7% av alla kända monogena defekter. 1997 föddes Nordens första barn efter utförd PGD vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och vi har i dag behandlat patientpar där kvinnorna varit anlagsbärare för någon av följande letala, obotliga sjukdomar: Duchennes muskeldystrofi, Wiskott-Aldrich syndrom, ornitintranskarbamylasdefekt, adrenoleukodystrofi eller myotubulär myopati. Vidare kan vi även börjat att utföra PGD med translokation, inversion och SMA translokation som indikation.
Avslutningsvis vill vi betona att PGD ännu är en ny teknik under utveckling varför alla PGD-graviditeter bör uppföljas med en traditionell fosterdiagnostik. Fördelen med tekniken är att vi minskar risken för att få ett allvarligt sjukt barn från 25-50% (risken är beroende av typ av sjukdom) till 0,1-5% (risken är beroende av typ av diagnostik) och paren behöver inte heller genomgå en traumatisk senabort efter konventionell fosterdiagnostik. 
 
Text: Docent Charles Hanson                                   
Avdelningen för Obstetrik och Gynekologi, Göteborgs Universitet 

uiqt|wBqvnwui{|mz5{}H%vozmoqwv5{mqvnwui{|mz5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wBuizoizm|i5piuuiz{|zwuH%vozmoqwv5{muizoizm|i5piuuiz{|zwuH%vozmoqwv5{m