Individuell samarbetsplan - För en bättre vård med mindre tvång

I Sverige vårdas dagligen 3 000 patienter med hjälp av tvångsvårdslag. De flesta av dem har en psykossjukdom. Återfall i psykos är vanligt och leder i många fall till att patienten behöver vård med tvång.

 Att tvångsvårda patienter innebär många gånger att vårdpersonal ställs inför etiska dilemman. Det är oerhört svårt att veta hur vi på bästa sätt ska hjälpa en patient som uppenbart behöver vård, men inte inser det själv. Trots att vi strävar efter att ge patienterna ett så gott, tryggt och respektfull omhändertagande sommöjligt blir det inte alltid så bra som vi önskat.

 Patienter som tvångsvårdas är sårbara och utsatta. Tvångsvård är för många patienter en traumatisk upplevelse. Det är inte ovanligt att patienter blir traumatiserade. Särskilt utsatta är patienter som tvångsvårdas för första gången. Patienter uttrycker att de är rädda på grund av sina psykossymtom, för medpatienterna och för personalen. De vet inte som ska hända med dem och hur länge de ska behöva stanna på sjukhuset. Negativa vårderfarenheter skapar misstro mot psykiatrin och försvårar kommande allianser. Det kan medföra att patienten inte vågar berätta om sina symtom, och/eller drar sig undan vid försämring i stället för att söka vård.

Tvångsvård kan leda till negativa konsekvenser även för personal. Den kan göra personal hårdhudad. Det kan innebära att de slutar reflektera över patienternas utsatthet och slutar tänka på att det finns en människa bakom symtomen.

 Bakgrund

Den Individuella samarbetsplanen (ISP) är utformad utifrån en studie som genomfördes under år 2008–09 (Andreasson & Skärsäter 2012) på Psykiatri Psykos i Göteborg. Syftet med studien var att beskriva patienters uppfattningar om hur omhändertagandet vid tvångsvård kan förbättras. Det som framkom var vikten av att få känslomässigt och praktiskt stöd samt att få hjälp att förstå och kunna vara så delaktig och självständig som möjligt inom ramarna för tvångsvård. Tvångsvård kan ses som ett nödvändigt skydd, men skulle i många fall kunnat undvikas. I studien framkom även att den fysiska och psykiska vårdmiljön är viktig för tryggheten. Rutiner upplevs ibland onödiga, kränkande och svåra att förstå. När vi brister i våra rutiner skapas ett onödigt lidande för patienten.

Den Individuella Samarbetsplanen

Med hjälp av ISP ges patienter möjlighet att berätta för de som vårdat hur de upplevt omhändertagandet de fått när de sjukhusvårdats. Patienten får tillfälle att bearbeta sin upplevelse av sjukhusvård och personalen får feedback på omhändertagandet de gett. Patienter får formulera planer, vilket bemötande och stöd de behöver vid ett eventuellt återinsjuknande eller om de mår sämre. Syftet är att förhindra att symtomen blir så allvarliga att, t ex sjukhusvård blir nödvändigt.  Patienter kan också beskriva vilket omhändertagande och stöd de behöver för en god och trygg sjukhusvård, om sådan vård inte går att undvika. ISP planerna utformar patienter när de mår bra, för att använda när de mår sämre. På så vis får patienter möjlighet att vara delaktig i sin vård, även om de blir allvarligt sjuka.

Den Individuella Samarbetsplanen - en del  av Intregrad Psyiatri

ISP ingår i vårdprogrammet Integrerad psykiatri och som en av strategierna för återfallsprevention. Ungefär 63 % av patienter som vårdas på Psykiatri Psykos i Göteborg har erfarenhet av tvångsvård. En implementering av ISP pågår där sedan hösten 2015.

Men hjälp av ISP kan patienter göra sin röst hörd även om de är sjuka och i stunden inte kan att föra sin talan. ISP är i första hand ett instrument som är utformat för patienter som vårdats enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), men kan användas av alla patienter inom psykiatrin. ISP utformar patienter med stöd av personal, vanligtvis sin Case manager, efter vårdtidens slut när de mår stabilt och känner sig redo.

ISP består av tre delar; Utvärdering av psykiatrisk sjukhusvård, Handlingsplan vid Tidiga tecken, Delaktighet vid psykiatrisk sjukhusvård (DPS).

Utvärdering av psykiatrisk sjukhusvård

Patienten intervjuas om sina erfarenheter och betygsätter det omhändertagande de fått, på en betygsskala mellan 1-5, där 1 är mycket missnöjd och fem mycket nöjd. Medelbetyget hittills är 3,1, (Betygsättningen är gäller tvångsvård, utan ISP). Det indikerar att många patienter har negativa vårderfarenheter. Patienten får i utvärderingen lämna synpunkter; vad de värdesatt och vad de saknat i omhändertagandet. De tillfrågas om tvångsvård och tvångsåtgärder hade kunnat förhindras och i så fall hur. Av patienter som återhämtat sig och inser att de varit sjuka, anser 54 % att tvångsvård hade kunnat undvikas. De ger ofta konkreta förslag på hur. Patienter har över lag varit mycket positiva till att få utvärdera sin tvångsvård/sjukhusvård. Det gäller även patienter med äldre tvångsvårdserfarenheter (som inte tvångsvårdats på 10-20 år). Det finns patienter som upplever det för känslomässigt svårt att återkomma i tankar och ord till tvångsvårdstiden. De patienterna kan ändå erbjudas använda ISP andra två delar, se nedan.

Handlingsplan vid tidiga tecken

Alla patienter kan ha en Handlingsplan vid Tidiga tecken enligt ISP, även de som inte anser att de är sjuka. (Då utformar Resursgruppen planen åt patienten).  Handlingsplanen utformar patienten med fördel med tillsammans med sin Resursgrupp, som kan vara, patientens vård/stödkontakter, läkare och närstående.

I Handlingsplanens första del beskriver patienten sina Tidiga tecken på försämring och medlemmarna i Resursgruppen hur de uppmärksammar att patienten mår sämre. Därefter följer en åtgärdsplan som omfattar vad patienten kan göra själv och vilket stöd hen önskar av sin omgivning. Patientens läkare kan ge en ordination, t ex hur ordinarie medicin kan höjas. På så vis kan patienten ha en flexibel medicindos.

I Handlingsplans andra del erbjuds patienten att göra en överenskommelse med vården, hur situationen ska hanteras om omgivningen, men inte hen själv observerar en försämring och behov av vård. Patienten beskriver vilket bemötande hen behöver för att acceptera att ta emot vård. Ofta ger patienten konkreta förslag vad vi ska säga eller göra. Patienten formulerar också vilka behandlingsinsatser hen tror sig behöva och hur närstående ska involveras i situationen.

Handlingsplanens överenskommelse är utformad med stöd av åtgärder patienter i Andreasson & Skärsäter (2012) studie ansåg kan förhindra tvångsvård. Dessa kan patienten välja att kryssa i, se nedan. Syftet med överenskommelsen är att förhindra att symtomen blir så allvarliga att det leder till negativa konsekvenser för patienten i form av sjukhusvård, eller att patienten skadar/förstör för sig själv eller för någon annan.

Exempel på alternativ att kryssa i i Handlingsplanens andra del:

☐ Om någon i min omgivning, men inte jag själv, uppmärksammar att jag har Tidiga tecken vill jag ha ett möte för att diskutera åtgärder för att förhindra återinsjuknandet.

☐ Jag vill få möjlighet att välja mellan olika alternativa lösningar, t.ex. ta emot medicin eller läggas in på sjukhus

 ☐ Om jag väljer att inte ta emot rekommenderad vård vill jag informeras om vad det kan innebära för mig.

 Överenskommelsen har aktiverats 24 gånger. Vid 14 av tillfällena kunde tvångsvård och inläggning på sjukhus förhindras. Vid åtta tillfällen då tvångsvård inte kunde förhindras, följde patienten med frivilligt till sjukhuset. Endast vid två tillfällen behövde patienten föras till sjukhus med polis.

Bortsett från att sjukhusvård kunnat förhindras när överenskommelsen aktiverat har användandet av ISP Handlingsplan vid Tidiga tecken har medfört andra positiva konsekvenser för patienter. De känner sig tryggare. De har fått erfara att det finns alternativ till sjukhusvård vid ett eventuellt återinsjuknande. De tar ett ökat ansvar för sin sjukdom och höjer på eget initiativ sin medicin när de mår sämre. Relationen till Case managern har fördjupas och tilliten har ökat. De är inte lika rädda att berätta om de mår sämre. Case managers uppfattning är att samtal kan föras på en annan nivå, att man kan tala om ”elefanten i rumme

Delaktighet vid psykiatrisk sjukhusvård (DPS)

Denna del av ISP hette tidigare Delaktighet vid tvångsvård (DT). Alla patienter som sjukhusvårdats kan erbjudas utforma denna del. I DPS formulerar patienter vilket praktiskt och känslomässigt stöd de behöver för ett gott och tryggt bemötande vid en eventuellt framtida sjukvård. Har patienten erfarenhet av tvångsvård får patienten svara på hur tvångsåtgärder kan förhindras eller hanteras och om de önskar stöd i form av begränsningar. Det har inneburit en trygghet för patienter att få utforma denna plan. Den har bara aktiverats vid ett fåtal tillfällen, men erfarenheten har varit positiv.

Båda ISP planerna är levande dokument som uppdateras när de aktiverats eller minst en gång per år.

 Vad kan vi vinna på att använda ISP?

  • Kontakten med patienten kan gleses när vi får en mer självständig patient som har lärt sig att bättre hantera sin sjukdom och perioder av försämring.
  • Det är tryggt att veta att patientens plan fungerar även om man inte själv är på plats. Överenskommelsen man gjort med patienten lever vidare, även om man slutar.
  • Läkartid kan sparas eftersom det redan finns en ordination att hänvisa till behöver man inte invänta den.
  • Med hjälp av Handlingsplanen är det lättare att upptäcka och hantera en försämring, även om patienten är okänd.
  • Akutmottagningens belastning minskas. Eftersom patienten självständigt eller med stöd av anhöriga kan hantera en försämring eller ett återfall när öppenvården är stängd.
  • Behovet av polishandräckning minskar Det har visat sig vara lättare a´tt få med patienten till sjukhus för tvångsvård om de har en Handlingsplan.
  • Inläggning på sjukhus kan undvikas.
  • Vårdtiden på sjukhus kan förkortas eftersom patienten formulerar vilket bemötande de behöver för att ta emot vård, t ex medicin.

Användandet av ISP leder till ett personcentrerat arbetssätt där patienten ses som expert på sin egen hälsa, som en resurs. Genom att personalen regelbundet får feedback på omhändertagandet de ger bidrar det till att det är lättare att se patientens utsatthet. ISP ökar patienters möjlighet till självständighet. Risken att patienten känner sig onödigt tvångsvårdad minskar. Det innebär en trygghet för både patienten och närstående att veta hur situationen ska hanteras för att minska konsekvenserna vid ett återfall eller vid tecken på ett sådant.

Referens

Andreasson E. & Skärsäter I. (2012) Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: Basis for an action plan. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 19, 15–22

Eva Andreasson
Psykiatrisjuksköterska/fil.mag
  
Nå Ut teamet, Psykiatri Psykos
Sahlgrenska UniversitetssjukhusT. 0707-85 51 04

uiqt|wBm%vi5ivlzmi{{wvH%vozmoqwv5{mm%vi5ivlzmi{{wvH%vozmoqwv5{muiqt|wBM%vi,97Ivlzmi{{wv6%vozmoqwvH%vozmoqwvuiqt|wB{}{ivvi5sw%vikqkH%vozmoqwv5{m{}{ivvi5sw%vikqkH%vozmoqwv5{muiqt|wBitjmz|5itjmz|{{wvH%vozmoqwv5{m4itjmz|5itjmz|{{wvH%vozmoqwv5{m