Patient med neurologiska symtom hamnade mellan stolarna

Patient, som kom till neuromottagning för rutinkontroll, hade sänkt medvetande. Ingen tog ansvar för inläggning av patienten, som flyttades till akuten där han fick vänta många timmar. Medvetandepåverkan berodde på blodpropp i hjärnan och patienten avled.

En patient, som tidigare opererats för tumör i hjärnan med komplikationer i form av blödning, epilepsi och opererades med shunt för hydrocefalus (”vattenskalle”). Patienten lades in på länssjukhus på grund av ökade neurologiska symptom sedan ett par veckor.

Kontakt togs med neurokirurgen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för kontroll av shuntens inställning efter magnetkameraundersökningen. Vid överrapportering från länssjukhuset rapporterades patienten vara i stabilt tillstånd. Då patienten anlände var allmäntillståndet försämrat med medvetandepåverkan.

Efter att shuntventilens inställning kontrollerats och shunten bedömts vara fungerande kvarstod oklar medvetandepåverkan varför kontakt togs med medicinjour och mobilt intensivvårdsteam på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, varpå patienten flyttades till akutmottagningen.

Efter flera timmars väntan flyttades patienten därefter till vanlig vårdavdelning. På grund av försämring flyttades patienten sedan till intensivvårdsavdelning. Utredning visade basilaristrombos (blodpropp i kärl till hjärnan). Patienten försämrades ytterligare och avled.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Omfördelning av arbetsuppgifter mellan primärjour och bakjour inom neurologi.
  • Införande av SBAR, en modell för tydlig kommunikation.
  • Förändrade överrapporteringsrutiner.
  • Förändring av rutinen för dokumentation vid telefonkonsultation.

Socialstyrelsens beslut 2013-01-18

Socialstyrelsens bedömning: De redovisade åtgärderna är adekvata för att kunna minska risken för att en liknande händelse inträffar. Det behöver dock framhållas att vårdgivaren ansvarar för att det bedrivs en god vård, vilket även innebär att vårdgivaren ansvarar för att berörd personal kan utföra sina arbetsuppgifter, följer givna instruktioner samt har kännedom om på området gällande lagstiftning.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-18 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m