Vävnadsprover från två patienter förväxlades

Två vävnadsprover från två olika patienter tagna vid Hud- och könssjukvården förväxlades. Läkare upptäckte att provsvar inte stämde med journalanteckning. Efter kontakt med laboratoriet kunde felen rättas till, och patienterna led ingen medicinsk skada.

Två vävnadsprover från två olika patienter tagna vid Hud- och könssjukvården, visar vid bedömning en skillnad mellan remissernas preparatbeskrivning och vävnadsproverna. Läkare upptäckte att provsvar inte stämde med journalanteckning. Kontakt med patologen medför misstanke om att provmaterial från de två patienterna förväxlats. Laboratoriet har via undersökningar kunnat bekräfta förväxlingen och säkerställa prov till rätt patient. Svaren har således ändrats från det ursprungliga. Patienterna har inte lidit någon medicinsk skada av händelsen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Händelseanalysen visade att en sköterska inte hade tagit identiteten på patienter som gått på mottagningen under många år. Verksamheten har säkerställt att rutinen för hantering av preparat numera är känd av alla berörda medarbetare. Händelsen har återrapporterats i läkargruppen där man betonat vikten av en tydlig beskrivning av preparat.

Socialstyrelsens beslut 2012-06-08

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>> 

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m