Uppföljning av lungförändring missades när patienten bytte vårdenhet

En utredning visar att patienten har lungförändringar som bör följas upp. I utskrivningsanteckningarna från vårdavdelningen rekommenderas en kontroll av lungförändringarna om några månader. Vid överföring till annan enhet faller denna information bort.

En patient som sedan tidigare har högt blodtryck, astma och KOL inkommer till akutmottagningen på Mölndals sjukhus på grund av allmänpåverkan och läggs in på vårdavdelning. Utredningar visar ett hypofysadenom (godartad tumör i hypofysen), och patienten överflyttas till neurokirurgisk avdelning för att genomgå operation. I samband med lungutredningen inför operationen framkommer att patienten har lungförändringar som bör följas upp. I utskrivningsanteckningarna från medicinavdelning på Mölndals rekommenderar läkaren en kontroll av lungförändringarna om några månader. Vid överföringen till neurokirurg faller denna information bort. Efter operationen flyttas åter patienten till annan medicinavdelning för inställning av mediciner. Inte heller där uppmärksammas informationen om lungförändringarna.

Drygt två år senare söker patienten primärvården på grund av försämrad andning. Primärvården remitterar patienten till Lungmottagningen, som upptäcker en omfattande lungförändring som behandlas med strålning.

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-12-12

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut från Inspektionen för vård och omsorg 2013-12-12

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m