Ung psykiatripatient måste intensivvårdas för litiumförgiftning

Ung patient har oregelbunden vårdkontakt med psykiatrin. Medicineras med bland annat litium. Söker både somatisk och psykiatrisk akutmottagning med förgiftningssymtom. Efter ett andra akutbesök inom psykiatrin tas prover ges intensivvårdsbehandling.

Ung patient med bipolär sjukdom och högt blodtryck har oregelbunden vårdkontakt med psykiatrin. Patienten uteblir ofta från återbesök. Under föregående år medicinerad med litium och indikation på högt litiumvärde noterades. Justering av litiumdoseringen har skett men det är oklart om ApoDos ändrats eller om patienten följt den nya ordinationen inför planerad elbehandling. Provtagning efter behandlingen genomförs inte då patienten uteblir från återbesök.
I slutet av året får patienten symtom som tyder på litiumförgiftning och söker både somatisk och psykiatrisk akutmottagning men prover tas inte. Vid sitt andra akutbesök inom psykiatrin läggs patienten in och akutprover visar litiumförgiftning. Patienten behöver intensivvårdsbehandling, bland annat bloddialys, på grund av allvarlig litiumförgiftning/njursvikt.  

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • införande av systematisk uppföljning av patienter med litiumbehandling.
  • kontroll av senaste litiumvärde då patient söker på akutmottagning.
  • utbildningsinsatser för att öka kunskap om litium och dess bieffekter.

Socialstyrelsens beslut 2012-03-30

Socialstyrelsens bedömning: Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser upprepas.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m