Underlät att dokumentera viktiga vitalparametrar och rådgöra med läkare

Ambulanspersonalen valde att i samråd med patienten att låta denne kvarstanna i hemmet. I samband med bedömningen dokumenterades inte viktiga vitalparametrar och kontakt togs inte heller med läkare. Patienten blev sämre och lades akut in på intensivvård.

Patienten hade illamående, kräkningar och diarréer. Efter kontakt med Sjukvårdsupplysningen 1177 tillkallades ambulans. Ambulanspersonalen konstaterade bland annat att patienten hade hög feber och snabb puls, och tillståndet bedömdes som influensa alternativt vinterkräksjuka. I samråd med patienten valde man att låta patienten kvarstanna i hemmet med självbehandlingsvård. I samband med bedömningen dokumenterades inte viktiga vitalparametrar, såsom andningsfrekvens och blodtryck, och kontakt togs inte heller med läkare för råd.

Patienten upplevde därefter försämring och kontaktade påföljande dag vårdcentral där man konstaterade misstanke på infektion i blodbanan (septikemi). Patienten lades därefter akut in på intensivvårdsavdelning för behandling av infektion. Patienten tillfrisknade därefter och kunde utskrivas till hemmet.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Infört SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation), en metod som innebär en fastställd struktur för hur kommunikation och informationsöverföring ska gå till.
  • Tar upp vikten av kommunikation på till exempel arbetsplatsträffar och går igenom avvikelser av denna karaktär.
  • Poängterar vikten av fullständig triage (bedömning och prioritering av hur allvarligt patientens tillstånd är) och dokumentation.
  • Information till ambulanssjukvården att journal alltid ska skrivas av ambulanssjuksköterska.

Socialstyrelsens beslut 2013-03-06

Socialstyrelsens bedömning: Av vårdgivarens interna utredning framgår att händelseförloppet klarlagts och de faktorer som bedömts ha påverkat händelsen har synliggjorts. Åtgärder som vårdgivaren vidtagit eller planerar vidta kan minska risken för att en liknande händelse inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-03-06 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m