Tvillingfoster dog på grund av så kallat transfusionssyndrom

En blivande förstföderska med tvillinggraviditet insjuknade i graviditetsvecka 30 och lades in för misstanke om magsjuka. Påföljande morgon hörde undersökande barnmorska inte några fosterljud. Dödsorsaken tolkades vara ett så kallat transfusionssyndrom.

Patienten var en blivande förstföderska med tvillinggraviditet. Hon kontrollerades med ultraljud upprepade gånger på grund av detta. Patienten insjuknade i graviditetsvecka 30 med illamående och kräkningar och lades in på Infektion för misstanke om magsjuka. Barnmorska från förlossningen avlyssnade fosterljud på båda barnen under kvällen. Patienten försämrades med tilltagande buksmärtor och påverkade laboratorieprover.

Påföljande morgon hörde undersökande barnmorska inte några fosterljud från någon av tvillingarna. Efter förlossningen noteras stor viktskillnad på barnen och en kraftigt ökad fostervattenmängd. Dödsorsaken tolkades vara ett uttalat så kallat transfusionssyndrom - en sjukdomsbild i moderkakan, som uppstår hos enäggstvillingar under graviditeten, när blodet strömmar i för stor mängd mellan de förbindande blodkärlen från en tvilling till den andra in i den gemensamma moderkakan.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Åtgärdsförslag:

  • Om koordinatorn hänvisar patient till annan klinik ska hon lägga in patienten som vid polbesök på normal-/specialförlossningens beläggningslista.
  • Ansvarig läkare ska inhämta patientinformation från MVC-journalen.
  • Samma inläggningsrutiner ska gälla för patienten som för de patienter som vårdas på egen klinik.
  • Bedömning av läkare.
  • Infektionsrum inom Kvinnosjukvården.
  • Nytt PM angående handläggning av patienter som vårdas på annan klinik.

Socialstyrelsens beslut 2013-02-12

Socialstyrelsens bedömning: Det är en känd patientsäkerhetsrisk när flera kliniker ska samordna vården av en patient. Enligt händelseanalysen fick patienten ett bristande omhändertagande som till största delen orsakades av system- och organisationsbrister, trots att problematiken borde vara välkänd.

Vårdgivaren ska vidta åtgärder som säkerställer att obstetrikenheten vid Östra sjukhuset fortsättningsvis uppfyller patientdatalagens krav.

Eftersom Kvinnosjukvården och Infektion har en kontinuerlig samverkan kring vården av gravida kvinnor bör de båda klinikerna även ha ett fortlöpande systematiskt kvalitetsarbete för att stärka patientsäkerheten kring denna patientgrupp.

Vårdgivaren ska säkerställa att ett systematiskt kvalitetsarbete utvecklas avseende gravida patienter som vårdas på Infektion. Det systematiska kvalitetsarbetet ska följas upp i kommande granskningar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-02-12 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m