Transfusion av blodplättar missades inför ingrepp

En patient med en blodsjukdom som förstör blodkroppar får regelbundna blodplättstransfusioner. Inför ett ingrepp missas denna transfusion. Patienten får synbortfall och huvudvärk. En blödning i hjärnan kan inte uteslutas.  

Patienten har hemofagocyterande lymfohistiocytos, en svår och allvarlig ärftlig blodsjukdom som förstör blodkroppar. Sjukdomen har påverkat ett flertal organ inklusive hjärna. Påverkan på hjärnan yttrar sig i form av synbortfall och kramper.

Patienten får regelbundna blodplättstransfusioner på grund av lågt antal sådana i blodet. På grund av att patienten reagerat på transfusion tidigare används tvättade blodplättar.

Den aktuella händelsen är att patienten skulle få blodplättar inför ett planerat ingrepp och dessa skulle ges på avdelningen innan patienten kom till operationsavdelningen. Efter genomförda ingrepp noteras på avdelningen att patienten ingenting ser och att det sipprar blod från de ställen där patienten fått kanyler. Patienten har också fått ett flertal stora blodsutgjutelser på kroppen.

Det visade sig att blodplättarna inte givits på avdelningen före operationen trots att det stod så på narkoskurvan.

Patienten får nu blodplättar men har fortsatt synbortfall och huvudvärk. Senare genomförs undersökning av hjärnan som visar att liten blödning inte kan uteslutas. Vid förnyad undersökning ses en liten blödningsrest på samma ställe.

Patienten har tidigare fått en stamcellstransplantation och en ny sådan genomfördes under slutet av våren utan följdtillstånd eller hjärnblödning. Patientens tillstånd var dock mycket allvarligt och patienten avled cirka en vecka efter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Ny rutin för informationsöverföring gällande planerade ingrepp.
  • Riktlinjer för patienter med särskilt funktionsbehov.
  • Skapa barriärer för påminnelse om transfusioner.
  • Handlingsplan för stöd och handledning till sjuksköterskor i belastad arbetssituation.
  • Kompetensförsörjningsplan.
  • Översyn av möjlighet till begränsning i arbetstid vid vård av svårt sjuka barn.
  • Kommunikationsstrategi för informationsöverföring i samband med överflyttning av patient till operation/anestesi.

Socialstyrelsens beslut 2012-12-19

Socialstyrelsens bedömning: De åtgärder som vidtagits är adekvata i sammanhanget.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-12-19 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m