Tog sitt liv under permission från psykiatrisk vårdavdelning

En patient med flera psykiatriska diagnoser vårdades på psykiatrisk avdelning. Patienten beviljades permission några timmar i sällskap med närstående men återvände inte. Nästa dag fick man kontakt med närstående som meddelade att patienten tagit sitt liv.

Patienten har flera psykiatriska diagnoser och flerårig kontakt med
psykiatrin, och har även vårdats på flera behandlingshem. Patienten har tidigare gjort tre allvarliga självmordsförsök. Patienten försämrades efter att förliden sommar underlåtit att ta sina mediciner.
 
Vid det aktuella vårdtillfället var patienten inlagd enligt Hälso- och sjukvårdslagen med diagnoserna svårt depressivt skov vid bipolär sjukdom samt emotionellt instabil personlighetsstörning.

Patienten beviljades permission några timmar i sällskap med närstående. Då patienten inte återvände till avdelningen försökte man nå anhöriga. Nästkommande dag fick man kontakt med närstående som meddelade att patienten tagit sitt liv i sitt hem under permissionen.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Översyn av hur information sprids till medarbetare kring nya eller uppdaterade rutiner.
  • Översyn av introduktion till ny personal.
  • Översyn av rutin för hur information till och kommunikation med närstående ska ske inför patienters permission.
  • Införande av standardiserad struktur för kommunikation mellan vårdpersonal, patient och närstående (SBAR som är en modell för att skapa bättre kommunikation).

Socialstyrelsens beslut 2012-08-31

Socialstyrelsens bedömning: Orsaker till händelsen har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m