Tandprotes som hamnade fel bidrog till sväljbesvär och talsvårigheter

Patienten insjuknade i stor hjärninfarkt med halvsidig förlamning. Under vårdtiden hade patienten kvarstående sväljningssvårigheter. Vid röntgenundersökning påvisades en tandprotes, som hamnat fel och bidragit till sväljningsbesvär och talsvårigheter.

Patienten insjuknade med halvsidig förlamning, påverkat medvetande, kommunikationsproblem och sväljsvårigheter, där utredning visade stor hjärninfarkt. Vid inskrivningen informerades sjuksköterska om att patienten hade delprotes i överkäke, och sjuksköterskan uppfattade att protesen inte skulle tas ut på natten. Detta dokumenterades bristfälligt i journalen.

Under vårdtiden hade patienten kvarstående sväljningssvårigheter. Trots munvård, specifik bedömning av sväljningssvårigheter, tandhygienistbedömning och ytterligare utredning konstaterades inte att tandprotesen kunde bidra till sväljningsbesvären. Vid röntgenundersökning påvisades protesen som därpå avlägsnades. Det inträffade har troligen bidragit till försvårade sväljningsbesvär och förstärkta talsvårigheter under vårdtiden.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Med denna händelseanalys vill vi framförallt framhålla vikten av rätt information dokumenteras från början och att denna information kommuniceras och rapporteras på ett säkert sätt enligt tydliga och givna rutiner.
  • Dokumentationen i journalen ska skärpas så att personal får tydliga rutiner för innehåll och placering i journal. Arbete är påbörjat, samt så inväntas Gemensam Meliorjournal 1 januari 2012 för att när detta är infört kunna arbeta vidare med förbättrad journalkvalitet.
  • Överrapportering enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendationer) metod för ändamålsenlig kommunikation i det patientnära arbetet rekommenderas och införande är påbörjat.
  • Förbättrade rutiner och samarbete mellan omvårdnadspersonal och sjukhustandvården.
  • Sjukhustandvården har påbörjat utbildningssatsningar avseende kvalificerad munhälsobedömning på avdelningen och ger då även beskrivning över hur en delprotes kan se ut.
  • Ökad kontinuitet av personalbemanning inom patientmodulerna för att förbättra patientsäkerheten och minimera att information tappas bort.
  • Enligt rutin så bedömer och besvarar Röntgen enligt specifika frågeställningar i inkommande remisser. Vi efterfrågar en dialog inom sjukvården var gränssnittet för ansvaret ska gå för att minimera att liknande händelser uppkommer igen.

Socialstyrelsens beslut 2012-01-20

Socialstyrelsens bedömning: Aktuell händelse och de beskrivna orsakerna som brister i journaldokumentation och överrapportering inom och mellan yrkesgrupper är exempel på kända riskområden och verksamheten borde sedan tidigare ha etablerat en säkerhetskultur med återkommande riskanalyser (egenkontroll) för att förebygga den typ av risker som händelsen utgör exempel på.
    De åtgärder som framkommer i verksamhetens utredning är relevanta för att minska risken för upprepning av liknande händelse. Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m