Systematisk feldiagnostik av pigmentförändringar

Under en tid har det skett en systematisk feldiagnostik av pigmentförändringar, dysplastisk naevus. Internutredningen har visat att en verksam specialist i patologi har frångått verksamhetens rutin rörande en typ av vävnadsprover.

Detta har lett till att patienter under tidsperioden fått felaktig diagnos. Härigenom har diagnos av förstadium till malignitet eller malignitet fördröjts vilket kan ha lett till skada för patienter.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

Händelseanalys har genomförts, och utifrån denna har ett förbättringsarbete påbörjats med att:

  • verka för ett nationellt övergripande så kallat KVAST-dokument med testfall för pigmenterade hudtumörer
  • skapa säkra rutiner för eftergranskning samt utforma en speciell remiss för begäran om eftergranskning
  • ta fram diagnosprofiler för olika patologer som utgångspunkt för regelbunden egenkontroll
  • skapa egenkontroll där ST-läkares (läkare under specialistutbildning) bedömningar kan följas upp
  • utveckla arbetet med rekrytering av specialistläkare inom patologi
  • införa stickprovskontroller och fallkonferenser för utvärdering och uppföljning av analysresultat
  • starta utbyte av kvalitetskontroller med andra sjukhus
  • förbättra registreringen av remisser vad gäller frågeställningar, svarsdiagnos och diagnostiserande läkare i det interna datasystemet.

Uppföljning av att dessa åtgärder har införts ska ske med jämna mellanrum under 2012. Uppföljning av effekterna på verksamheten kommer att göras under våren 2013.

Socialstyrelsens beslut 2012-06-19

Vårdgivaren ska vidta följande åtgärder:

  • Säkerställa att Avdelningen för klinisk patologi och cytologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har den bemanning och den kompetens som utifrån givet uppdrag krävs för att god vård ska kunna ges.

En rapport från vårdgivaren om vidtagna och planerade åtgärder ska lämnas till Socialstyrelsen senast 31 oktober 2012.

Verksamhetsansvariga vid Avdelningen för klinisk patologi och cytologi ska vidta följande åtgärder:

  • Skapa säkra rutiner för diagnostik, fortlöpande kvalitetskontroll och eftergranskningar av patologiska analyser.
  • Se till att rutinerna för remiss- och provsvarshantering är i enlighet med gällande författningar och att fördröjningar som kan riskera patientsäkerheten inte förekommer.
  • Se till att rutinerna för avvikelse- och klagomålshantering fungerar så att avvikande händelser och incidenter uppmärksammas och blir föremål för utredning, analys och åtgärder.

En rapport från verksamhetsansvariga vid Avdelningen för klinisk patologi och cytologi om att ovan angivna åtgärder har genomförts samt att den handlingsplan som beskrivs i verksamhetens händelseanalys har fullföljts, ska lämnas till Socialstyrelsen senast 31 oktober 2012. Av rapporten ska även framgå hur verksamheten genom egenkontroll avser att följa upp de vidtagna åtgärderna.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2012-06-19 >>> 

Socialstyrelsens beslut 2013-01-11

En rapport om vidtagna åtgärder inkom till Socialstyrelsen den 1 november 2012. Enligt verksamhetens detaljerade tidplan ska samtliga åtgärder ha genomförts senast i oktober 2013.

Professor Per Alm, Socialstyrelsens vetenskapliga råd för klinisk patologi, har granskat den rapport om åtgärder som inkommit från Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Enligt Per Alms bedömning är åtgärderna relevanta och tillräckliga för att ge förutsättningar för en god och patientsäker verksamhet vid Klinisk patologi och cytologi. För att detta ska kunna ske anser dock Per Alm att det är nödvändigt att Klinisk patologi och cytologi erhåller tillräckligt stöd från Västra Götalandsregionen som vårdgivare, och att planerna för kompetensförsörjning och samverkan mellan laboratorier realiseras.

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen instämmer i Per Alms bedömning att den åtgärdsplan som upprättats för Klinisk patologi och cytologi, samt de planer som finns på regional nivå för bland annat kompetensförsörjning och IT-stöd, innehåller relevanta åtgärder för att ge förutsättningar för en god och patientsäker vård.

Ett flertal av åtgärderna är dock ännu på planeringsstadiet och andra har inte genomförts fullt ut, varför fortsatt granskning kommer att ske av hur vårdgivare och verksamhetsansvariga uppfyller Socialstyrelsens krav. En uppföljande tillsyn av verksamheten vid Klinisk patologi och cytologi kommer att inledas under första kvartalet 2014.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med Socialstyrelsens beslut 2013-01-11 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m