Syrgastillförsel upphör på grund av tom gasflaska, SU 535-22/15

En patient med cancer i buken och lungsjukdom genomgår en planerad canceroperation. Patienten utvecklar en andningsinsufficiens och behöver efter några veckor respiratorbehandling. Efter en tid opereras patienten med trakeotomi, en direktåtkomst till luftstrupen för fortsatt respiratorvård. Då man kör ut från operationssalen försämras patientens syresättning snabbt och påtagligt med påverkan på hjärtfunktionen. Vid kontroll finner man att gasförsörjningen, inklusive syrgas till transportventilatorn, upphört då gasflaskan är tom.

Ny gasflaska kopplas omedelbart och patienten återhämtar sig sakta. En vecka senare avlider patienten i bilden av en successivt försämrad lungfunktion.

Diarienummer: SU 535-22/15

 

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2015-11-03

Ärendet avslutas.

Länk till beslut

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m