Stora problem vid införande av nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder

Införandet av ett nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder innebar stora problem, såväl tekniska med själva programvaran, som problem med leveranser från dosapoteket. Uteblivna/försenade leveranser har hotat patientsäkerheten.

 Under våren 2012 infördes ett nytt system för ordination och beställning av läkemedel för doskunder, Pascal ordinationsverktyg. Införandet har inneburit stora problem, såväl tekniska med själva programvaran, som problem med leveranser från dosapoteket. Då det varit problem med åtkomst till systemet, har vi försökt beställa via fax, men inte heller det har lyckats, då dosapoteket varit så överbelastat med beställningar att de inte kan leverera mediciner i tid, eller överhuvudtaget.

Många av våra patienter klarar inte själva att handha sina mediciner, varför de kan komma till mottagningen för medicinering. Vid flera tillfällen har det uppstått problem då patienternas originalförpackningar inte levererats till mottagningen. De uteblivna/försenade leveranserna är ett stort hot mot patientsäkerheten, speciellt för de patienter som faktiskt inte kommer till mottagningen och hämtar sina apodosrullar utan hämtar dem på apoteket, där det inte finns någon som ser till att de får medicinen på annat sätt. Med utebliven medicin ökar naturligtvis risken för återfall i psykossjukdom, med eventuellt livslånga men som följd, vilket orsakar ett enormt lidande för patienterna och stora kostnader för samhället.

 Den bristande patientsäkerheten är oacceptabel .Utöver detta har mycket tid gått åt till att "jaga mediciner", telefonsamtal, gå till olika apotek och hämta mediciner för de patienter som inte klarar detta själva. Vi har även haft problem med att mediciner skickats till fel adress.

Problemet måste åtgärdas omedelbart för att inte riskera att våra patienter står omedicinerade.

Vidtagna åtgärder från sjukhusets sida

  • Varit patienterna behjälpliga med att "fixa" akuta problem.
  • Förnyad information via enhetschefer om avvikelsehantering och Lex Mariaanmälningar till Socialstyrelsen.
  • Uppmärksammat verksamhetsledningen på felaktigheterna.
  • Avvikelserapport skickad till Dosapoteket i Göteborg (Apodos).

Socialstyrelsens beslut 2012-11-19

Socialstyrelsens bedömning: Socialstyrelsen har fått flera anmälningar och klagomål om patientsäkerhetsrisker i samband med införandet av ordinationsverktyget Pascal. Med anledning av detta gav Socialstyrelsenut ett meddelaneblad till komuner, landsting och privata vårdgivare för att uppmärksamma dem på problemen.

I det aktuella ärendet framgår att lokala åtgärder vidtagits och att problem rapporteras till Dosapoteket i Göteborg.

Arbetet som initierats från olika aktörer måste fortsätta i syfte att säkra och förbättra läkemedelshanteringen och användandet nationellt. Pascal är ett steg i detta. ansvariga för Pascal och användarna måste fortlöpande göra riskanalyser samt åtgärda de risker och brister som var och en av aktörerna kan påverka. Dessutom förutsätter förbättringsarbetet en väl fungerande samverkan mellan alla berörda, så att en hög patientsäkerhet kan uppnås.

Ärendet avslutas.

Länk till pdf med beslut 2012-11-19 >>>

uiqt|wBm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{mm%xxmlq|qwv5nwz5xi|qmv|izmvlmv5{}H%vozmoqwv5{muiqt|wB{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m{iptozmv{si5}vq%vmz{q|m|{{r}sp}{m|H%vozmoqwv5{m